Bu sunumda PAKG güncel bilgiler ışığında patofizyolojisi, tanı özellikleri, risk faktörleri ve kliniği açısından etraflıca incelenecektir.

GİRİŞ
Glokom tüm dünyada ikinci en sıklıkta körlük nedeni olup, 60 milyon kadar insanı etkilediği tahmin edilmektedir. Açı kapanması glokomu (AKG) ise, bazı coğrafik bölgelerde (özellikle Asya) glokoma bağlı körlüklerin önemli bir kısmından sorumludur. Glokom tipleri içerisinde AKG?nun oranı yaklaşık %26 olmakla birlikte, yarısına yakınında körlüğe kadar uzanan kötü görsel prognoz söz konusudur.

Açı kapanması (AK), ön kamara açısının appozisyonel veya sineşial olarak kapanması sonucunda aköz dışa akımının engellenmesiyle ortaya çıkan klinik bir tablodur.[1,2]

PATOFİZYOLOJİ, SINIFLAMA VE RİSK FAKTÖRLERİ
Patofizyolojide AK tablosu primer (sıklıkla pupiller blok) veya sekonder olarak irisde ?itme? (yer kaplayan lezyonlar, göz içi tamponadlar) ya da ?çekme? (membran kontraksiyonu, inflamatuar durumlar, gelişimsel patolojiler) mekanizmaları ile gelişir.[3] Primer açı kapanmasında (PAK), iris (pupiller blok, açıda yığılma), siliyer cisim (plato iris), lens (fakomorfik komponent) ve koroidin (ekspansiyon) önemli etkileri söz konusudur. Klinik prezantasyon akut, subakut veya kronik AKG şeklindedir. Klinikte en sık görülen durum primer açı kapanması?ında görüldüğü üzere pupiller bloktur.[5,6] Ön ve arka kamara arasında normalde 0.23 mmHg oranında bir basınç farkı olup, bu fark aközün arka kamaradan ön kamaraya geçişine olanak verir. Ancak herhangi bir nedenle arka kamarada basınç artarsa, iris öne doğru hareket ederek konveks bir hal alır (iris bombe) ve periferik iris ile trabeküler ağ arasında apozisyonel bir temas (iridotrabeküler temas: İTT) meydana gelir. Bu durum aköz drenaj yolunu tıkayarak göz içi basıncı (GİB) artışına neden olurken, olayın devamı periferik ön sineşilerin (PÖS) gelişimi ile sonuçlanır.[3] Özellikle gençlerdeki AK?ında bir başka önemli klinik tablo şüphesiz plato irisdir. Bu tabloda iris planı düzdür ve ön kamara derinliği azalmamıştır. İndentasyon gonyoskopisinde irisin geriye doğru hareketine öne doğru yerleşimli siliyer cismin izin vermemesi, oldukça tipik plato görünümünün izlenmesine yol açar.[1]

PAK, anlaşılma kolaylığı açısından 3 klinik tablo şeklinde klasifiye edilmiştir. Bunlar:

1- Primer açı kapanması şüphesi (PAKŞ), sadece 180° ve üzerinde ITT vardır.
2- Primer açı kapanması (PAK), ITT ile birlikte GİB yüksekliği ve PÖS gelişimi izlenir.
3- Primer açı kapanması glokomu (PAKG), bu bulgulara ilaveten optik sinir hasarı ve görme alanı defektlerinin gelişimi ile glokomun yerleştiği klinik tabloyu tarifler.

Yapılan çalışmalarda AK?nın etyopatogenezinde oküler yapıların (iris, lens, siliyer cisim, koroid) hacim ve/veya pozisyonlarında anormal anatomik yapı ve ilişkilerin rolü olduğu tespit edilmiştir.[5] İrisin konfigürasyonu, açıya olan insersiyon yüksekliği ve kalınlığı, lensin kalınlığı ve öne pozisyonu, siliyer cismin büyüklüğü ve öne rotasyonu, koroidin kalınlığı ve ekspansiyonu AK?ında önemli faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır.[1,4] Tanıya yardımcı yöntemler olan ultrason biyomikroskopisi (UBM) ve ön segment optik koherens tomografi (ÖS-OKT) bu konuda önemli çalışmalarla literatüre katkı sağlamıştır. Artmış iris kalınlığı ve volümünün dar ön kamaraya sahip predispoze gözlerde AK gelişimine katkıda bulunduğu gösterilmiştir.[7,10]

AKG?una predispozisyon yaratan durumlar etnik köken, aile hikayesi ve genetik predispozisyon, ileri yaş, cinsiyet, göze ait faktörler olarak; sığ ön kamara, dar ön kamara açısı, kısa aksiyel uzunluk ve hipermetropi, kısa korneal çap, dik korneal kurvatur, kalın ve ön yerleşimli lens olarak özetlenebilir.[1,6] Yaşla birlikte ön kamara derinliği ve hacmi azalmaktadır. İleri yaşla birlikte lensin yapısında meydana gelen değişiklikler (fakomorfik komponent), anatomik olarak dar açısı olan olgularda AK?na yatkınlığı artırmaktadır.[3,4] Nongpiur ve ark.?nın çalışmalarında 102 olgu (PAK, PAKG ve daha önce AK atağı geçirmiş olgular) ile 146 kontrol grubunun ÖS-OKT sonuçları lens parametreleri açısından (lens kalınlığı, lens pozisyonu, lens vault (LV): iki skleral spur arasındaki horizontal çizgi ile lensin ön yüzü arasndaki dikey mesafe) karşılaştırılmıştır. Lens kalınlığı ve LV değerinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu belirtilmiştir. LV değerinin AK riskinde diğer faktörlerden bağımsız (yaş, cinsiyet, ÖKD, lens kalınlığı) yeni bir parametre olabileceği vurgulanmıştır.[11]

Ülkemizde de sıkça gördüğümüz psödoeksfoliasyon olgularında zonüler gevşeklik, ileri yaşla birlikte lensde meydana gelen değişikliklerle bir araya geldiğinde AK?na katkıda bulunabilir. PAKG, kadınlarda yaklaşık 3 kat fazla görülmektedir. Bu durumun erkek ve kadınlar arasındaki anatomik ve mekanik farklılıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. 1 Kadınlarda ön kamara derinliği ve aksiyel uzunluğun erkeklere göre daha az olduğu gösterilmiştir.[12] PAKG en sık Çin?de görülmektedir. Tüm dünyada 15 milyon kadar AKG?lu kişi olduğu düşünülürse, bunların yarısına yakını Çin?de yaşamaktadır. Moğolistan, Singapur, Hindistan PAKG?nun diğer sık görüldüğü ülkelerdir. Eskimolarda da yine sık olarak rastlanmaktadır.[1,4] PAKG?nun sık izlendiği ülkelere ait pedigri örneklerinde, genetik predispozisyon açıkça görülebilir. Yazdani ve ark.?nın çalışmalarında 47 aileden 95 kişi muayene edilmiş ve 55 kişide (%57.9) AK saptanarak klasifiye edilmiştir. Bu olgulardan, 34 kişide (%35.8) PAKŞ, 7?sinde (7.4%) PAK ve 14 kişide (14.7%) PAKG tespit edilmiştir. Yazarlar bu bulgulardan yola çıkarak PAKG?nun herediter özelliklerinin olduğunu ve bu ailelere ait bireylerin glokom açısından gözden geçirilmesi gerekliliğini vurgulamışlardır.[13] Amerasinghe ve ark.?nın çalışmalarında ise, Singapur?da 76 PAKG ve 24 PAK?dan oluşan çalışma grubu ve 1.derece akrabalarını kapsayan 327 kişi incelenerek bulguları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 105 kişide (%32.1) dar açı tespit edilmiş olup, araştırıcılar %60 oranında kalıtımsal etki saptadıklarını bildirmişlerdir. Sonuç olarak normal popülasyona göre 7 kat fazla dar açı riski taşıdıkları saptanmıştır.[14]

Moleküler genetik araştırmalara göz atacak olursak, Vithana ve ark.?nın PAK olgularına ait mutasyon tarama çalışmalarında 3 lokus tespit edilmiştir (rs11024102?de PLEKHA7, rs3753841?de COL11A1 ve 8q?da rs1015213).15 Bunlardan PLEKHA7, hücreler arası sıkı bağlantıların regülasyonu ile ilişkili olup, buradaki sorun gözdeki aköz dinamiğini etkiliyor olabilir. COL11A1 ise, genel olarak kollajen ile bağlantılıdır ve buradaki mutasyon glokom gelişimine giden yolda skleral matriks anomalileri ve/veya trabeküler hücre değişikliklerine yol açabilir. Bu konudaki farklı bir saptama da, Safari ve ark.?nın çalışmalarında 55 olguluk PAKG serisinin PCR ve sekans analizi ile gerçekleştirilen mutasyon taramalarında, 2 olguda daha önce primer açık açılı glokom ve primer konjenital glokom olgularında saptanmış olan LTBP2 (Latent-transforming growth factor beta-binding protein 2) gen mutasyonunun gösterilmiş olmasıdır. Yazarlar glokomda genotipik varyasyonların çeşitliliğine ve bunların fenotipe yansımaları konusundaki değişkenliğe dayanarak, PAKG gelişiminde bu gene ait farklılıklarında katkısı olabileceğini ileri sürmüşlerdir.[16] Zira LTBP2 mutasyonu glokomdan farklı olarak megalokornea, mikrosferofaki, Weill-Marchesani sendromu ve göz dışında kemik dansite değişiklikleri ile kırık riski artışı gibi klinik tablolarda da gösterilmiştir.[17-20] Bu genin kodladığı protein ekstraselüler matriks yapısı açısından önemli olup, fibriline benzerlik göstermektedir.

TANI YÖNTEMLERİ
VAN HERICK YÖNTEMİ
Ön kamara derinliğinin değerlendirilmesinde oldukça pratik bir yöntemdir. Temporal limbusdan 60° açıyla ince bir slit ışık verilerek oluşan görüntüde korneal kalınlığa göre periferik ön kamara derinliğinin tahminine dayanır. İnce slit aydınlatmada kornea kalınlığını ifade eden aydınlık alan ile onun hemen önünde ön kamara derinliğine uyan karanlık alan mukayese edilir. Şayet oranlar eşit ya da karanlık alan daha genişse 4° tamamen açık açı, 1/2-1/4 aralığında ise 3°, 1/4 ise 2° ve 1/4?den az ise 1° tümüyle kapalı açı olarak değerlendirilir (Şekil 1-2).

Şekil 1: Van Herick yöntemi ile 3 derece açı.

Şekil 2: Van Herick yöntemi ile 2. derece açı.

GONYOSKOPİ
AKG?unda başlıca tanı metodu, gonyoskopidir. Gonyoskopinin Zeiss, Sussman ya da Posner lensleri ile yapılması standart Goldmann lensine göre daha uygun olabilir. Çünkü bu lenslerin kornea ile daha küçük bir temas alanları vardır ve kurvatur yarıçapları korneaya yakındır.[1] Gonyoskopide aydınlatma ve muayene sırasında göze uygulanan basınç miktarı gibi faktörler de son derece önemlidir. Fazla aydınlatma ve basınç, açının olduğundan daha geniş olarak değerlendirilmesine neden olur.[21] Bu açıdan hekimin dikkatli olması gerekir. Açının inferior kısmı daha geniştir ve açı elemanlarının belirleyici bölümlerinin daha kolay gözlemlenmesini sağlayabilir.

Gonyoskopik muayenenin ikinci aşaması olan dinamik gonyoskopide (indentasyon gonyoskopisi), kornea üzerine hafifçe basınç uygulanarak, aköz açıya doğru yönlendirilir ve buradaki kapanmanın apozisyonel ya da sineşiyal olup olmadığı değerlendirilir (Şekil 3,4-5,6). Ayrıca şayet hastada pupiller bloğa bağlı açı kapanması varsa, indentasyon sırasında midperiferik iris geriye doğru hareket edecektir. Ancak plato irise bağlı açı kapanması mevcutsa siliyer cismin öne rotasyonu periferik irisin bu hareketini engeller ve gonyoskopide sinüzoidal bir konfigürasyon izlenir (Şekil 7).

Şekil 3-4: Apozisyonel açı kapanmasında indentasyondan önce ve sonra gonyoskopik görünüm. İndentasyon gonyoskopisinde açı elemanlarının görünür hale gelmesi.

Şekil 5-6: Primer açı kapanmasında küçük ve geniş tabanlı periferik ön sineşiler.

Şekil 7: Plato iris olgusunda gonyoskopik görünüm.

TANIYA YARDIMCI YÖNTEMLER
ÖN SEGMENT GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
AKG?da en önemli tanı yöntemi şüphesiz gonyoskopidir. Ancak korneal ödem ve kesafet gibi korneal saydamlığın yitirildiği olgularda teknik olarak uygulanamaz. Gonyoskopik muayeneye koopere olamayan olgular söz konusu olabilir. Ayrıca plato iris gibi özel durumlar, atipik açı kapanması tablolarında da tanıya yardımcı yöntemlere ihtiyaç duyulabilir. Yine AKG olgularına uygulanacak lazer (iridotomi, iridoplasti gibi) ya da cerrahi girişimlerin etkinliği ve takibinde de sorunlarla karşılaşılabilmektedir. Bu noktadan yola çıkılarak ön segmentin kalitatif ve kantitatif detaylı bir şekilde incelenebilmesi için teknolojik cihazlar geliştirilmiştir.[22-24]

ÖN SEGMENT OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ
ÖS-OKT, gözün ön segmenti ve açıya ait yüksek rezolüsyonlu görüntüler sunar. Önemli avantajı teknik olarak uygulamanın kolay olması, göze temas etmemesi ve UBM?e göre teknik ustalık gerektirmemesidir. En önemli dezavantajı ise, iris arkası yapıların bu yöntemle incelenememesidir. Dolayısıyla iris arkası ve siliyer cisim hakkında bilgi vermez. Bu durum primer ve sekonder AK?nın önemli nedenleri olabilen plato iris, siliyer efüzyon, kist ve tümörler gibi patolojilerin aydınlatılmasını engeller.[21]

Wu ve ark.?nın Singapur?lu hasta popülasyonunda kurguladıkları çalışmalarında 50 yaş üstü ve herhangi bir oftalmik semptomu olmayan 1922 olgu ÖS-OKT ile değerlendirilmiştir. Olguların 317 (%16.5)?sinde dar açı saptanırken, dar ön kamara ve ön kamara hacmi, dar açı açısından bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir.[25] Hu ve ark?nın 50 fakik olgunun incelendiği çalışmalarında gonyoskopi sonuçları iki farklı ÖS-OKT cihazı (Visante ve Cirrus OKT) ile yapılan değerlendirmeler karşılaştırılmıştır. Yazarlar açı yapılarının değerlendirilmesindeki zorluk nedeniyle, ÖS-OKT cihazlarını iyi eğitimli klinisyenler tarafından uygulanan gonyoskopiye göre daha başarısız bulmuşlardır.[26] Buna karşılık Lai ve ark?nın çalışmalarında 23 olgu oda ışığında ve karanlıkta indentasyongonyoskopisi ve swept-source ÖS-OKT ile PÖS alanı ve derecesi açısından farklı gözlemcilerle değerlendirilerek sonuçlar karşılaştırılmıştır. Karanlık ve oda ışığında yapılan değerlendirmeler arasında istatistiksel fark bulunmazken, PÖS?nin değerlendirilmesinde gonyoskopi ve ÖSOKT?nin oldukça korele sonuçlar verdiği tespit edilmiştir. Araştırıcılar AKG olgularında PÖS gelişimi ve ilerlemesinin değerlendirilmesinde ÖS-OKT?nin önemli katkılar sağlayabileceğine vurgu yapmışlardır.[27] OKT teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak elbette açı yapılarının daha doğru ve detaylı değerlendirilmesi mümkün olabilecektir.

ULTRASON BİYOMİKROSKOPİSİ
En önemli avantajı iris arkası yapıların ve siliyer cismin değerlendirilebilmesidir. Özellikle plato irisin belirlenmesinde önemli katkısı vardır. Siliyer cismin öne rotasyonu ve çift hörgüç görünümü görüntülenebilir (Şekil 8).[1] Ku ve ark.?nın çalışmalarında PAKŞ, PAKG ve daha önce akut AK geçirmiş olan gözler UBM ile incelendiğinde daha kalın irisi olan olgular yanında bazal iris insersiyonu ve büyük bir siliyer cismin de AK olasılığını artırabileceği vurgulanmıştır.[9] Ölçüm sırasında temas ve uygulamada teknik ustalık gerektirmesi önemli dezavantajlarıdır.

Şekil 8: Plato iris olgusunda ultrason biyomikroskopisinde siliyer cismin öne rotasyonu.

PENTACAM SCHEIMPFLUG KAMERA
Scheimpflug görüntüleme kullanan cihaz, kamera sisteminden elde edilen bilgilerle ön segmentin 3 boyutlu görüntüsünü verir. Cihazın 5 değerlendirme modülü vardır. Ön kamara analizi modülü, ön kamara derinliği (ÖKD), ön kamara açısı (ÖKA) ve ön kamara volümünü (ÖKV) hesaplayarak renkli bir harita şeklinde verir. Horizontal eksendeki açılardan en dar olanını gösterir ya da istenilen kadrandaki açıyı belirler. Ayrıca AK?ında katkısı olabilecek bir diğer modülü lens densitometri ve kalınlık bilgileridir. Rossi ve ark.?nın çalışmalarında kapanabilir açı paterni veya açı kapanması olan 28 göz ile 36 gözden oluşan kontrol grubu Pentacam ile değerlendirilerek sonuçlar gonyoskopiyle karşılaştırılmıştır. Çalışma sonucunda kapanabilir açıların belirlenmesinde Pentacam?ın bir tarama aracı olarak önemi vurgulanmıştır.[28] Friedman ve ark.?nın çalışmalarında 268 kişilik popülasyon açı genişliği açısından Scheimpflug tarayıcı fotoğrafları, UBM ve goniyoskopi ile taranmış ve sonuçlar mukayese edilmiştir. Yaşlı popülasyonda ve kadın olgularda açı daha dar olarak saptanırken, goniyoskopi ve Scheimpflug görüntüler arasındaki korelasyon UBM?e göre daha zayıf bulunmuştur.[29] AKG olan olgularda lazer veya cerrahi uygulamalar öncesi ve sonrası yapılan ölçümlerde ön kamara parametrelerindeki değişim (ÖKV, ÖKD artışı, ÖKA genişlemesi) Scheimpflug görüntüleme ile başarılı bir şekilde gösterilebilmektedir (Şekil 9-10a-b).[30-34]

Şekil 9: Kronik AKG olgusunda 180° üzerinde sineşiyal kapanma ve katarakt birlikteliği nedeniyle fakoemülsifi kasyonla kombine trabekülektomi yapıldıktan sonraki ameliyat sonrası erken dönem ön segment görünümü: Periferik iridektomiye yakın alanda daha önce uygulanmış lazer iridotomi ve blep formasyonu görülmektedir.

Şekil 10 a-b: Aynı olgunun ameliyat öncesi ve sonrası Pentacam görüntülerindeki değişim (Ameliyat sonrası ÖKD, ÖKV ve ÖKA değerlerinde iki kata yakın artış saptandı.)

Pentacam detaylı açı anatomisi hakkında bilgi vermemekte ve iris-siliyer cisim ilişkisi konusunda katkı sağlamamaktadır. Ancak göze temas etmeyen ve hızlı uygulanabilir bir yöntem olarak klinik kullanımda yararlı olduğu gibi, tarama amaçlı kullanılması da mümkündür.[35]

PROVOKASYON TESTLERİ
AK?ında ?hangi olgular tedavi edilmeli sorusunu? yanıtlayabilmek ve AKG?na progresyonu engelleyebilmek açısından uzun yıllardan beri provokasyon testlerinin etkinliği ve güvenirliği çeşitli çalışmalarla araştırılmıştır. Önceleri ayrı ayrı uygulanan karanlık oda ve prone pozisyon provokasyon testleri günümüzde birlikte değerlendirilmektedir. Bu testte hasta, karanlık bir odada yüzüstü pozisyonda uyumadan 1 saat kadar bekletilerek GİB değerindeki artış gözlenmektedir. Şayet GİB?ında 8 mmHg ve üzerinde artış saptanırsa test pozitif kabul edilmektedir. Bir diğer uygulama ise midriyatik provokasyon testidir. Provokasyon testleri lazer iridotomi yapılan hastalarda ek girişim ihtiyacının (periferik lazer iridoplasti) belirlenmesi açısından da fayda sağlayabilmektedir. Shiota ve ark.?nın 46 AKG?lu olgunun 144 üyesinin karanlık oda prone testi ile değerlendirildiği çalışmalarında ön kamarası en dar, lens kalınlığı en fazla ve aksiyel uzunluğu en kısa olgularda testin pozitif olduğu belirtilmiştir. 36 Yamada ve ark.?nın çalışmalarında PAKŞ, PAK veya PAKG?lu olgulardan oluşan 70 olgu ÖS-OKT ile değerlendirilmiş, ÖKD, iris kalınlığı, açı açıklığı mesafesi 500?m ve trabeküler-iris mesafesi 500?m ölçümleri yapılarak midriyatik provokasyon testi ve karanlık oda prone testi açısından olgular karşılaştırılmıştır. Midriyatik provokasyon testinde ön kamarası ve açısı daha dar ve iris kalınlığı daha fazla olan olgular pozitif sonuç verirken, bu testin sonuçları diğer teste göre ön kamara açı konfigürasyonu ile daha korele bulunmuştur.[37]

Bu testlerde yalancı pozitif olasılığı yadsınamayacak kadar yüksek olabilir, ayrıca test uygulanan olgunun akut açı kapanması riski taşıyabileceği de unutulmamalıdır.

KLİNİK BULGULAR
AKG?unda klinik bulgular tablonun akut, subakut veya kronik olmasına göre farklılıklar gösterir. Akut AKG?unda tablo oldukça gürültülüdür. Hastaların en önemli şikayeti ağrı olup, bulantı-kusma da tabloya eklenebildiğinden acil veya dahiliye kliniklerine başvurular olabilir. GİB oldukça yüksek değerlerdedir (50 mmHg üstü). Subakut-kronik AKG?unda daha hafif şikayetler vardır. Hekime subakut ataklar sırasında kornea ödemine bağlı geçici görme bulanıklıkları, ışıklar etrafında halo tarifi gibi sorunlar iletilebilir. Açı kapanmasını tetikleyici faktörler olarak hikayede karanlık odada televizyon izlemek, kitap okumak, göze ilaç uygulaması (özellikle midriyatikler), emosyonel stres, ilaç kullanımı (trisiklik antidepresanlar, parasempatik antagonistler veya sempatik agonistler, antiepileptik ajanlar) olabilir.

Akut tabloda oftalmolojik muayenede genellikle kornea ödemi (Şekil 11), konjonktival hiperemi, fiks-middilate ışığa cevapsız pupilla, dar ön kamara, iris bombe izlenir. Bazı olgularda papil ödem, splinter hemorajiler ve venöz konjesyon görülebilir. Geçirilmiş ataklara bağlı irisde sektöryel atrofi (Şekil 12), lens üzerinde fokal opasiteler (glokomflecken), PÖS ve arka sineşiler, fundus muayenesinde glokomatöz hasarı gösteren cupping, retina sinir lifi incelmesi ve görme alanı testinde saptanan görme alanı defektleri AKG?nun diğer bulguları olarak sıralanabilir.

Şekil 11: Akut açı kapanması olgusunda kornea ödemi.

Şekil 12: Açı kapanması glokomu olgusunda geçirilmiş ataklara bağlı irisde sektöryel atrofi , pupillaya dikkat ediniz.

Yukarıda anlatılanlardan da görüldüğü üzere, AKG?unda erken tanı tedaviye giden yolun açılmasında ve görsel prognozda son derece önemlidir. Tanıda gonyoskopi, özellikle de indentasyon gonyoskopisi kritik değere sahiptir. Ancak açının değerlendirilmesi ve derecelendirmesi elbette ki, belli bir tecrübe ve dikkat gerektirir. Bu nedenle klinisyenler mümkün olduğunca gonyoskopiye önem vermeli ve bu eğitimin verilmesinde gerekli özeni göstermelidirler. Tanı zorluğu çekilen olgular, atipik açı kapanmaları, plato iris, korneal problemlerin olduğu olgularda yardımcı tanı metodlarından (UBM, ÖS-OKT) yararlanılmalıdır. İris arkası ve siliyer cisimle ilgili patolojilerde UBM?in değeri büyüktür.

KAYNAKLAR/REFERENCES