İnvivo konfokal mikroskopik çalışmalarda kornea subbazal sinir dansitesinde azalma, tortiosite artışı , stromal keratosit kaybı endotel hücre sayısında azalma, pleomorfizm ve polimegatizm saptanmıştır. Kornea biomekanik özellikleri değerlendirildiğinde hysteresis ve kornea resistans faktörde azalma saptanmıştır.

Tüm psödoeksfoliasyon'lu olgularda, özellikle glokom ve katarakt varlığında korneal tutulum akılda tutulmalı ve korneal hücre dansitesi ve subbazal sinir pleksusu dikkatli değerlendirilmelidir. Gelecekteki çalışmalar korneal tutulumun ciddiyeti ve pseudoexfoliasyonun sınıflandırmasının yapılması konusunda aydınlatıcı olabilir.

GİRİŞ
Psödoexfoliasyon sendromu (PES), çeşitli intraoküler ve ektraoküler dokularda elastic mikrofibriler materyalin yapımı ve progressif depolanması ile karekterize ekstrasellular matriks bozukluğu olarak değerlendirilen yaşa bağlı kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Tüm dünyada açık açılı glokomların en önemli nedenidir. Aynı zamanda katarakt gelişmesi, fakodonezis, lens subluksasyonu, kan-aköz bariyerinde bozulma, yetersiz midriyazis, posterior sineşi gibi introküler patolojiler oluşturabilir.[1,2]

Tanı pupil kenarında ve anterior lens üzerinde tipik beyaz eksfoliasyon materyalinin bulunması ile yapılır. Klasik görünümü lens üzerinde santral disk çevresinde temiz ara zon, ve granüler yapıda periferik zon olarak üç ayrı zondan oluşmasına rağmen farklı formlarda da olabilir. Tanı koymak için tüm olgularda tam pupil dilatasyonu yapmak ve ayrıntılı olarak lens üzerini ve pupil kenarını değerlendirmek önemlidir.[3]

Psödoeksfoliasyonda tüm anterior segment yapıları etkilenmektedir. Bu dokulardan biride korneadır. Korneanın tüm tabakalarında psödoeksfoliasyona bağlı patolojik değişiklikler oluşur.

PSÖDOEKSFOLİASYONDA KORNEA
Psödoeksfoliasyonun gözde etkilediği dokulardan biri de korneadır. Korneada gözyaşı film tabakası bozukluğu, kornea duyarlılık azalması, santral kornea kalınlığı azalması, korneal histereziste azalma ve pseudoexfoliatif keratopati gibi görmeyi azaltan klinik bulgularla birlikte olabilir. Kornea endotelde psödoeksfoliasyon materyali ve pigmentasyon birikir.[4-6] Bazı olgularda biomikrokopik muayenede küçük beyaz psödoeksfoliasyon depozitleri kornea endotelinde görülebilir (Resim 2). Aynı zamanda kornea endotelinde pigmentasyonda eşlik eden bulgulardan biridir, lokalize veya tüm korneada yaygın olabilir. (Resim 3.

Resim 1: Lens üzerinde pseudoeksfoliasyon görünümü.

Resim 2: Psödoeksfoliasyon sendromunda kornea endotelinde pigmentasyon.

Resim 3: Kornea endotelinde psödoeksfoliasyon depozitleri.

Psödoeksfoliasyonda kornea endotel değişikliği ilk kez Miyake ve ark.,[6] speküler mikroskopi ile yapılan çalışmalarında tanımlamıştır. Naumann and Schlötzer- Schrehardt[7] elektron mikroskopi ile destekledikleri çalışmalarında, stromada psödoeksfoliasyon materyali olduğunu göstermişler, psödoeksfoliasyona bağlı endotelyopatiyi görmeyi tehdit eden komplikasyonlardan biri olarak tanımlamışlardır. Fuchs keratopatisine göre tipik guttata görümü olmaması, daha fazla fibroblastik transformasyon, ve melanin fogositozu, daha fazla endotel kaybı olması histolojik bulgularıdır.[8] Günümüzde yapılan araştırmalar PES’da sadece endotelin değil tüm kornea katlarının etkilendiğini, korneada pek çok patoloji ortaya çıktığını ve klinik bulgulara yansıdığını göstermiştir.

PES’da göz yaşı fonksiyonlarında azalma, göz yaşı film stabilizasyonunda bozulma oluşur. Göz yaşı kırılma zamanı ve Shirmer testi değerlerinde azalma, konjonktival goblet hücre sayısında azalma ve konjunktival impresyon sitolojisinde değişiklikler bildirilmiştir.[9-11] Gözyaşı film ozmolaritesi artmıştır.[12] Oküler yüzeyde gözyaşı film bozukluğuna eşlik eden non-spesifik inflamatuar aktiviteyi gösteren MMP-9 upregülasyonu psödoeksfoliasyonda gösterilmiştir.[13] Gözyaşı filmi bozukluğu oküler yüzeyde sorunlar oluşmasına yol açabilir, aynı zamanda psödoekfoliasyon glokomlu hastalarda topikal ilaç kullanımımı da oküler yüzey bozukluğunu olumsuz etkilemektedir.

PES’da korneada oluşan klinik bulgulardan biride korneal duyarlılık azalmasıdır.[14] İn vivo konfokal mikroskopi (İVKM) ile yapılan çalışmalarda subbazal sinir tabakası değerlendirildiğinde, subbazal sinirlerin dansitesinde azalma, tortiosite de artış saptanmıştır.[15-17] (Resim 4). Bu bulgular psödoexfoliasyon glokomunda (PEG) daha da belirgindir.[18] Subbazal sinirlerin dansitesinde azalma ve tortiosite artışı korneal duyarlılık azalması ile korelasyon göstermektedir.

Korneal duyarlılık saptanması psödoeksfoliatif keratopati tanısında basit bir muayene yöntemi olabilir. Korneal subbazal sinir tabakasında değişiklikler kuru göz oluşmasına da katkıda bulunabilir. Zheng X ve ark.,[15] unilateral psödoeksfoliasyonlu olguların diğer göz kornealarında subbazal sinirlerde değişiklikler saptamışlar ve psödoeksfoliasyonun preklinik stage bulguları olabileceğini varsaymışlardır.[15] İVKM ile kornea değerlendirmesi, preklinik psödoeksfoliasyon tanınmasınında yararlı olabilir.

Resim 4: İn vivo konfokal mikroskopik görüntü: normal ve pseudoeksfolasyon glokomu. Psödoeksfoliasyonda subbazal sinir dansitesinde azalma ve tortiosite artışı.

PES’da ve PEG’da santral kornea kalınlığı literatürde pek çok yayında araştırılmıştır. Hem PES hemde PEG’da literatürde farklı sonuçlar olmakla birlikte PES’li olgularda normal olgulardan daha ince santral kornea kalınlığı bildirilmiştir.[19-23] Çalışmalarda olgu sayısı ve değerlendirme yöntem farklılıkları ve en önemlisi olgularda kendi içinde bir sınıflandırma yapılamaması farklı santral kornea kalınlığı değerleri alınmasına yol açabilir. İVKM değerlendirmeleri PES da sadece endotel tabakasının değil, tüm kornea katlarının etkilendiğini göstermiştir.[15-18,24,25] Bazal epitel hücreleri ve stromal keratosit sayısında azalma saptanmıştır.[15-18] Bu bulgular PXG’de daha belirgindir. Korneal kalınlığın stabilizasyonu sağlıklı endotel fonksiyonuna bağlıdır. PES’lu gözlerde stromal keratositlerin azalması kornea kalınlığını etkileyebilir, PES’da normale göre daha ince, bununla birlikte PEG’lu hastalarda normalden veya PES’dan daha kalın değerlerde olması, korneal endotel sayısında azalma sonucu, kornea endotel barrier fonksiyonunun bozulması, stromal hidrasyon değişikliklerinin kornea kalınlığını etkilemesi ile açıklanabilir. Psedöeksfoliasyondaki santral korneal değişikliklerin gelecekteki longititünal çalışmalarla araştırılması gereklidir.

Psödoeksfoliatif korneada subbazal sinirlerde ve keratositlerde ortaya çıkan değişikliklerin patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Ek olarak psödoeksfoliatif materyalin oluşmasını başlatan patogenetik faktörlerde tam olarak açık değildir. Oksidatif stress, sitokinlerin artışı sitoprotektif mekanizmaların azalması patolojik kaskatı başlatan faktörler olarak sorumlu tutulmaktadır.[1] İVKM ve elektron mikroskopik çalışmalarda sadece kornea endotelinde değil, subepitelial ve stroma tabakalarında da psödoeksfoliasyon materyalinin biriktiği saptanmıştır.[8,15,16] Bu faktörlerin aynı zamanda kornea hücre yapısını etkileyebileceği düşünülebir. Zheng X ve ark.,[15,26] İVKM ile yaptıkları çalışmada, subbazal sinir tabakasında dendritik hücre akkümülasyonunun psödoeksfoliasyon materyaline bağlı olabileceğini, aynı zamanda psödoeksfoliasyon materyali birikimi ve dendritic hücrelerin inflitrasyonu subbazal sinirlerin hasarına katkıda bulunabileceğini savunmuştur. Psödoeksfoliatif materyalin varlığı ve oluşmasına neden olan faktörler, PES’da aynı zamanda santral kornea kalınlığında incelme ve stromal keratosit sayısında azalma ile ilişkili olabilir.

Kornea biomekanik özellikler değerlendirildiğinde, hysteresis ve korneal resistans faktör PES’lu korneada azalmıştır. PEG’lu olgularda primer açık açılı glokomdan daha düşük bulunmuştur.[27-29] Korneanın ultrastrüktürel yapı değişikliklikleri elastisite ve viskositesini etkileyebilir. İVKM çalışmalarında gösterilen keratosit azalması biomekanik değişiklilere katkıda bulunabilir. Göziçi basıncı değerlendirilmesinde, katarakt operasyonu ve göziçi lens implantasyonu sırasında bu özellik akılda tutulmalıdır.

PES’da korneada en bilinen patoloji, kornea endotel sayısında azalma ve keratopati oluşmasıdır. PES’lu olgularda kornea endotel sayısında azalma pleomorfism ve polimegatizm pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Bu azalma psödoeksfoliasyonun progresyonu ile pareleldir ve PEG’da daha da belirgindir. Sıklıkla bilateral asimetrik ve yavaş progresyon gösteren nadiren görme azalması ile büllöz keratopati ile sonuçlanan bir tablodur. Endotel hasarı PEG’da primer açık açılı glokomdan daha belirgindir[30-34] (Resim 5). Zimmermann N ve ark.,[33] PES’ da kornea endotel hücrelerinde azalmanın glokom varlığına bağlı olmadan PES’ un progresyonuyla bağlantılı olduğunu bildirmiştir. Endotel hücre sayısı azalma miktarının pseudoexfoliasyonun progresyonunun değerlendirilmesinde ve sınıflandırılmasında kullanılabileceğini ileri sürmüşlerdir.

Resim 5: İn vivo konfokal mikroskopi: Normal ve pseudoexfoliasyonda endotel görünümü. Psödoeksfoliasyonda endotel hücrelerinde azalma, pleomorfizm ve polimegatizm.

PES’lu olgularda kornea endotel sayısında azalma ve morfolojik değişiklikler bu olgularda sıklıkla görülen katarakt gelişmesi ve gelişen intraoperatif ve postoperative komplikasyonlar yönünden akılda tutulması gereken bir özelliktir. Fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu sırasında modern teknikler kullanılsa bile, kornea endotel hasarı oluşması PES’lu gözlerde risk faktörüdür. Hayashi ve ark.,[34] katarakt cerrahisi sonrası PES’da kornea kalınlığında artış ve daha fazla korneal endothelial hasar saptamıştır.

Psödoeksfoliatif endoteliopati PES’da ortaya çıkan bazı değişikliklerle açıklanabilir. PES’nun patogenezinde düşük-dereceli kronik inflamasyon, hipoksi ve oksidatif stress gibi hücresel strese yol açan durumlar rol oynamaktadır . Aköz hümor’de artmış aksidatif stress antioksidan yapımında azalma oksidant ve antioksidant dengesinde bozulma bildirilmiştir.[35-38]

PES’da ön kamarada gelişen hipoksik değişiklikler, psödoeksfoliasyon materyali varlığı katkıda bulunabilir. Aynı zamanda ekstrasellüler dokularda biriken psödoeksfolasyon materyali endotelde fibrotik değişikliklere sebep olabilir. Subbazal sinir tabakası korneal trofizm için gerekli olduğundan, subbazal sinirlerin azalması endotel hücrelerindeki azalmaya katkıda bulunabilir.

Sonuç olarak PES’da tüm kornea katlarında histopatolojik değişiklikler oluşmakta ve klinik olarak kuru göz, korneal duyarlılık azalması, korneal kalınlık değişikliği, korneal histereziste azalma, kornea endotel bariyer fonksiyonunun bozulması ve psödoeksfoliatif keratopati oluşmasına yol açmaktadır. Preklinik stage bulgularından büllöz keratopati oluşumuna kadar uzanan bu sürecin PES’lu hastaların değerlendirilmesinde mutlaka akılda tutulması gereklidir. Gelecekteki çalışmalar, psödoeksfoliasyonda kornea tutulumunun daha ayrıntılı olarak belirlenmesine, sınıflandırma yapılmasına ve ethiyopatogenezin aydınlatılmasına katkıda bulunabilir.

KAYNAKLAR/REFERENCES