GİRİŞ
Dünyada artan prevalansı, refraksiyon kusurlarını önemli bir halk sağlığı sorunu haline getirmiştir, 2050 yılında milyarlarca insanın bu durumdan etkileneceği tahmin edilmektedir.[1] Bazı insanlar refraktif cerrahiyi kozmetik bir prosedür olarak görse de refraktif cerrahinin hastalar üzerindeki etkisi, gözlük bağımlılığından kurtulmanın ötesine uzanmakta ve yaşam kalitesini iyileştiren, daha iyi çalışma kabiliyetini sağlayan ve günlük çalışma performansının iyileşmesine yol açan prosedürler olarak tanımlanmaktadır.[2] Refraktif cerrahi ameliyatı; miyopi, hipermetropi, astigmatizma veya presbiyopi gibi kırma kusurlarını düzeltmek veya iyileştirmek için uygulanan bir yöntemdir.[3] Refraksiyon kusurlarını tedavi etmek için günden güne gelişen çeşitli cerrahi prosedürler vardır ve bu prosedürler genel olarak korneal veya göz içi cerrahi uygulamalar olarak sınıfl andırılabilir.4 Keratorefraktif prosedürler; insizyonel, lazer ablasyonu, lamel implantasyonu ve korneal çapraz bağlama tekniklerini içerir. Göz içi refraktif prosedürler arasında; fakik göz içi lens (GİL) implantasyonu ve katarakt ameliyatı sonrası monofokal, torik, multifokal veya akomodatif GİL implantasyonu ile refraktif lens değişimi bulunur.[4,5] Her tekniğin avantaj ve dezavantajları ile yapılmasına engel bazı durumları bulunmaktadır.[6] Hastanın detaylı preoperatif muayenesi ve beklentilerinin değerlendirilmesi ile hangi tekniğin hasta için daha uygun olacağına hasta ile birlikte karar verilmelidir.

Cerrahi teknolojilerdeki gelişmeler aynı zamanda intrakorneal implantların, küçük kesiden korneal lentikül çıkarılması işlemlerinin, intraoküler fakik göz içi lens implantasyonlarının ve refraktif lens değişimi ile multifokal GİL implantasyonu gibi cerrahi prosedürlerin bulunmasına yol açmıştır.[7] Bununla beraber, son derece gelişmiş görüntüleme sistemlerinin yardımı ile daha iyi hasta seçimi, azaltılmış cerrahi komplikasyonlar, tedavilerin kişiselleştirilmesi ve görsel sonuçların optimizasyonu için rehberlik sağlanmaktadır.[4-7] Bu gelişmeler aynı zamanda hastaların geniş bir yelpazede refraktif seçeneğe sahip olmalarını mümkün kılmıştır. Hastaya hangi refraktif cerrahiyi uygulamanın daha doğru olacağını saptamak ve hastanın beklentilerini karşılamak konularında cerraha büyük sorumluluk düşmektedir.[7] Bu yazının amacı, günümüzde uygulanan her bir refraktif cerrahi uygulaması hakkında ayrıntılı ve güncel bilgi vermek ve gelecekteki olası gelişmeleri derlemektir.

1.Lazer Refraktif Cerrahi
Preoperatif değerlendirme; tam bir göz muayenesi, oftalmolojik ve sistemik öykü, sikloplejik refraksiyon ve bilgilendirilmiş onamı içermelidir.[2] Refraktif cerrahi prosedürler; 21 yaşın altındaki, hamile veya emziren, refraksiyon kusuru değişkenlik gösteren veya katarakt, keratokonus, üveit gibi oküler veya otoimmün kollajen vasküler hastalık ve kontrolsüz diyabet gibi herhangi bir sistemik hastalığı olan bireyler için uygun değildir.[2] (Tablo 1)

Tablo 1: Refraktif Lazer Cerrahisi İçin Mutlak Ve Rölatif Kontrendikasyonlar.

Kornea gözün en erişilebilir kısmı olduğu ve gözün kırma gücünün yaklaşık üçte ikisini oluşturduğu için korneal lazer refraktif cerrahi, refraktif düzeltmenin temelini oluşturur. 1995\'te ekzimer lazerin korneayı yeniden şekillendirmek için kullanılmasının onaylanmasından bu yana; miyopi, hipermetropi ve astigmatizma gibi refraktif bozuklukların düzeltilmesinde önemli gelişmeler sağlanmıştır.[8] İleri oftalmolojik cihazlar (örn. ön segment görüntüleme sistemleri, femtosaniye lazer) ve refraktif kusurların temel özellikleri (örn. korneanın biyomekanik özellikleri, yüksek sıralı aberasyonlar) ile ilgili bilgiler birleştirildiğinde, lazer refraktif cerrahi ameliyatı; hem güvenlik hem de etkinlik açısından diğer geleneksel tekniklerin (örn. radyal keratotomi, limbal gevşetici insizyonlar) çok daha nadir uygulanmasına neden olmuştur.[9] Fotorefraktif keratektomi (PRK) ameliyatının güvenli bir profi l ile stabil ve öngörülebilir refraktif sonuçlar ürettiği, lazer in situ keratomileusis (LASİK) ameliyatının ise hızlı görsel iyileşme ve ameliyat sonrası minimal ağrı ile PRK ameliyatına göre ek avantajlar sağladığı, ayrıca PRK ameliyatına benzer şekilde güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir.[10] 2008 yılından beri yayınlanmış yayınların meta analizinde, lazer refraktif cerrahi geçiren hastaların %99.52?sinde ameliyat sonrası düzeltilmemiş uzak görme keskinliğinin 20/40 veya daha iyi olduğu, %98.6 hastanın ameliyat sonrası refraksiyon değerinin 1.0 dioptri veya altında olduğu, hastaların %98.8?inin ise ameliyat sonrası sonuçlarından tatmin olduğu gösterilmiştir.[7] Ayrıca, refraktif lazer cerrahisi sonrası ektazi veya kornea enfeksiyonu gibi görme kaybına yol açabilecek komplikasyonların çok nadir görüldüğü, hatta uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı korneal enfeksiyon riskinden refraktif lazer cerrahisi sonrası gelişen korneal enfeksiyon riskinin daha düşük olduğu gösterilmiştir.[11] Şekil 1?de farklı lazer refraktif cerrahi teknikleri şematik olarak gösterilmiştir.

Şekil 1: Farklı Lazer Refraktif Cerrahi Tekniklerinin Şematik Görüntüsü.
Lasik: Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, PRK: Photorefraktif Keratektomi, SMILE: Small incision lenticule extraction.

1.a Yüzey ablasyon lazer cerrahisi
Yüzey ablasyonu, kornea epitelini kaldırdıktan sonra kornea stromasını şekillendirmek için kullanılan ekzimer lazer işleminden ibarettir.[12] Bunu takiben, ablasyon yapılan alanın üstündeki kornea epiteli rejenere olarak korneal yara iyileşmesi sağlanmaktadır. Yüzey ablasyonu; özellikle yüksek miyopi ve kornea kalınlığı ince olan hastalarda, güvenli olması nedeniyle daha fazla tercih edilmektedir.[12,13] LASİK\'ten farklı olarak, yüzey ablasyonunda bir flep olmaz ve daha fazla rezidüel korneal stroma sayesinde biyomekanik açıdan daha güçlü bir korneaya neden olur.[14] Fakat, bu prosedür; Bowman tabakası ve keratosit bakımından zengin anterior korneal stromayı da ablate ederek, skar dokusu gelişmesine ve kalıcı haze oluşmasına neden olarak refraktif düzeltmeyi etkileyebilmektedir.[12-15] Epitel ve oküler yüzey iyileşmesi, hastaların ağrı ve görme dalgalanmaları yaşayabileceği belirli bir zaman almaktadır.[15] Yüzey ablasyon teknikleri, kornea epitelinin mekanik olarak kazındığı PRK veya kornea epitelinin %20 alkol uygulanarak kaldırıldığı lazer epitel keratomileusis (LASEK) ameliyatlarını içermektedir.[16] LASEK cerrahisinde, ameliyat sonrası ağrı ve enfl amatuar yanıtı azaltabileceği düşüncesiyle kaldırılan korneal epitel dokusunun korunması düşünülmüş, fakat ağrı veya enfl amatuar cevabı azalttığı gösterilememiştir.[17] Kornea epiteli ayrıca ekzimer lazer ablasyonu ile transepitelyal PRK yöntemindeki gibi doğrudan çıkarılabilmektedir.[18] Transepitelyal PRK yönteminde, ekzimer lazer ablasyonu ile epitel tabakasının çıkarılması ve korneanın yeniden şekillendirilmesi aynı zamanda yapılmaktadır. [18] Ancak kornea epitel kalınlığının bu yöntemde standart olarak ayarlanması postoperatif refraktif hatalara neden olabileceği ifade edilmektedir. Farklı epitel kaldırma işlemleri ile yapılan yüzey ablasyon cerrahi teknikleri arasında; oküler rahatsızlık, epitel iyileşme süresi ve görsel sonuçlar açısından büyük farklılıklar olmadığı gösterilmiştir.[19] Yüzey ablasyonunun uzun vadeli tahmin edilebilirliği LASİK ile benzer olmasına rağmen, regresyon ve korneal haze oluşumunun yüzey ablasyonundan sonra daha yaygın olduğu belirtilmiştir.[20]

Tüm yüzey ablasyon tekniklerinin en sık görülen komplikasyonları ağrı ve korneal haze oluşumudur. Birçok çalışma, korneal haze oluşumunun cerrahi sonrası 1-3 ay arasında en fazla olduğunu ve 6-12 ay arasında düzeldiğini göstermiştir.[21] Bazı refraktif cerrahlar, ameliyat sırasında 15- 60 saniye boyunca %0,02 mitomisin-C (MMC) kullanımının ve postoperatif dönemde günlük 500 mg oral C vitamini alımının haze oluşumunu azalttığını göstermişlerdir.[22] Yüzey ablasyonu sırasında kullanılan MMC?nin hipotetik olarak ön kamaraya geçmesi ve endoteli etkileyebilme riski vardır. Morales ve ark. [23] MMC kullanılan PRK\'dan sonra endotel hücre yoğunluğunda bir azalma olduğunu bildirmişlerdir. Diğer bir uygulama ise yara iyileşme tepkisini azaltmak ve böylece haze oluşumunu ve ağrı hissini azaltmak için yüzey ablasyonundan önce ve/veya sonra buzla soğutulmuş irrigasyon çözeltisi ile korneal yüzeyin soğutulmasıdır.[23] Her ne kadar bu yaklaşım, diğer tıp alanlarında enfl amatuar süreçlerin fiziksel yönetimi için yaygın olarak kullanılsa da, bu yöntemin yüzey ablasyon cerrahi işlemi için bilimsel kanıtları eksiktir.[24] Yüzey ablasyonundan sonra ağrı seviyesini kontrol etmeye yönelik bir başka yaklaşım, migren tedavisi için kullanılan triptanların klasik analjezik ajanlarla birlikte kullanılmasıdır. Fakat bu migren ilaçlarının; sadece rutin ilaç tedavisine rağmen şiddetli ağrısı olan olgularda ve postoperatif 1. günde kullanması önerilmektedir.[22-24]

Yüzey ablasyonundan sonra bakteriyel keratit riski %0.01 ile %1 arasında değişmekte ve LASİK sonrası bakteriyel keratit riskinden belirgin şekilde daha yüksektir.[11] Yüzey ablasyon cerrahisi sonrası bakteriyel keratit gelişimi geniş epitelyal defekt oluşturulmasına ve ameliyat sonrası kontakt lens kullanımına sekonder meydana gelmektedir.[11] Yüzey ablasyonundan sonra gelişen korneal ülserlerden en fazla stafi lokokus aureus, koagülaz negatif stafi lokok ve streptokok suşları sorumludur.[11]

Yüzey ablasyonundan sonra ektazi riski, LASİK cerrahisine göre daha düşüktür. 1997 ile 2005 yılları arasında bildirilen tüm ektazili olguları inceleyen Randleman ve ark.[25], ektazili olguların %96\'sını LASİK\'ten sonra ve sadece %4\'ünü yüzey ablasyonundan sonra bildirmişlerdir.

1.b Laser in-situ keratomileusis (LASİK)
Laser in situ keratomileusis; yaygın olarak kullanılan lazer kornea refraktif cerrahi tekniğidir.[26] Bu teknikte korneal flebin oluşturulması görme iyileşmesini hızlandırarak daha az rahatsızlık hissi ve daha az stromal enfl amasyona neden olmaktadır.[26] Ameliyat sonrası erken dönemde hasta memnuniyeti LASİK\'te yüzey ablasyona kıyasla daha yüksektir, ancak bu prosedür için uygun adayların dikkatlice seçilmesi gerekmektedir.14 Ameliyat sonrası kornea ektazisi riskini azaltmak için uygun topografi k değerlendirme ve önceden var olan kuru göz için klinik muayene son derece önemlidir.[27] Bu prosedür, korneal biyomekanik kuvvetin zayıfl amasına ve kuru göz şikayetlerinin kötüleşmesine neden olabilmektedir.[27] Daha önceleri LASİK cerrahisi uygulanırken kornea flepleri mekanik mikrokeratomla oluşturulurken, günümüzde çok büyük oranda femtosaniye lazer kullanılmaktadır.[28] Femtosaniye lazer, 10-15 pulse süresine sahiptir, yüksek odaklı ve güçlü darbelerle yüksek yoğunluklu elektrik alanı üreten foto bozulma prensibi ile çalışır.[29] Femtosaniye lazerin çok kısa süreli pulse kullanması sebebiyle kollateral dokulara az zarar verir. Yüksek oranda öngörülebilir, tekrarlanabilir ve stabil kornea fleplerinin oluşturulması femtosaniye lazerin ana özelliği olarak kabul edilir.[29] Geleneksel mikrokeratom ile perifere göre merkezde daha ince olan korneal flepler oluşturulur ve bu durum buttonhole komplikasyonuna neden olabilmektedir.30 Femtosaniye lazer ile merkezde ve periferik korneada aynı kalınlıkta kornea flepleri yaratılması ile buttonhole oluşma riski büyük ölçüde önlenmiştir.[30] Ayrıca femtosaniye lazer ile oluşturulan kornea fleplerinin menteşe pozisyonunu ve çapını özelleştirmek mümkün olmaktadır.[31] Bununla birlikte femtosaniye ve ekzimer lazer ekipmanlarının kurulum maliyeti oldukça yüksektir. Bu iki ayrı bağımsız lazer ünitesinin her ikisi de femto-LASİK\'te yer aldığından, işlemin nihai maliyeti, geleneksel mikrokeratom LASİK\'ten daha fazla olmaktadır.[32] LASİK; ayrıca ince kornea (rezidüel stromal yatak> 250 mm olmalıdır), düzensiz astigmatizma, keratokonus, ön bazal membran distrofisi, Fuchs korneal endotel distrofisi, şiddetli kuru göz, herpes simpleks veya zoster keratiti olan hastalar için uygun değildir. [26-30]

Geçici Işık Hassasiyeti: Femto-LASİK\'ten sonra günler ile haftalar arasında (genellikle 2-6 hafta) ortaya çıkar.[33] Hastalar muayenede görme keskinliğinde herhangi bir değişiklik olmadan ani başlayan fotofobi şikâyeti ile başvururlar.[33] Muhtemel patogenez, opak kabarcık tabakası oluşumu veya korneal aplanasyon sırasında kullanılan gazın derin stromal dokulara kaçması sonrası dokuda oluşan inflamatuar reaksiyondur.[33] Ayrıca, kızılötesine yakın lazer enerjisine bağlı keratositlerdeki biyokimyasal değişikliklerin ve flebin iyileşmesi sırasında gaz balonunun saldığı infl amatuar sitokinlerin de ışığa duyarlılığa sebep olabileceği belirtilmiştir.[33]

Diffüz Lameller Keratit (DLK): Paula ve ark.[34]; LASİK uygulanan 419 hastanın 801 gözünü değerlendirdikleri çalışmada, 70 hastanın 99 gözünde DLK geliştiğini tespit etmişlerdir. Yaş veya cinsiyet açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Kornea kalınlığı, göz içi basıncı, meibomian bezi disfonksiyonu ve schirmer test sonuçları gibi preoperatif özellikler açısından, DLK gelişen ve gelişmeyenler arasında anlamlı farklılık gösterilememiştir. Yüksek DLK insidansı; daha büyük flep çapı, artmış toplam enerji seviyeleri ve artmış sidecut kesim enerjisi gibi birçok femtosaniye tedavi parametresi ile ilişkilendirilmiştir. Flep kalınlığındaki değişikliklerle DLK insidansı arasında bir ilişki tespit edilememiştir.[34]

Opak Kabarcık Katmanı: Femtosaniye lazer uygulamasından sonra nadiren oluşan gaz kabarcıkları ön kamarada ortaya çıkar.[35] Bu kabarcıklar muhtemelen cep oluşumu ve arka korneal veya stromal tabakalar boyunca ön kamaraya yayılma ile ilişkilidir. Bu kabarcıklar iyi huylu olsalar da eğer çok fazla veya büyükse, ekzimer lazerin göz takip sistemini etkileyebilirler.[35]

1.c Refraktif lentikül ekstraksiyonu
Korneal refraktif cerrahi için femtosaniye lazerin uygulanmasından sonra, flepsiz lazer göz cerrahisi adı verilen yeni bir form olarak refraktif lentikül ekstraksiyon yöntemi geliştirilmiştir.[36] Kornea ablasyonu yerine, istenen düzeltmeyi yerine getirecek kalınlıktaki lentikül korneanın içinde oluşturulur ve çok daha küçük bir korneal insizyondan çıkarılır.[36] Günümüzde miyopi ve astigmatizma tedavisi için FDA tarafından onaylanan ve en fazla uygulanan refraktif lentikül ekstraksiyonu yöntemi femtosaniye yardımlı küçük insiyondan lentikül ekstraksiyonudur (SMILE).[37] Bu işlem tamamen kornea dokusu içinde ve flep gerektirmeden uygulanmaktadır. SMILE tekniğinde femtosaniye lazer platformu (VisuMax; Carl Zeiss Meditec, AG, Jena, Almanya) intrastromal lentikül oluşturmak için kullanılır. Günümüzde SMILE miyopi ve hafif-orta dereceli astigmat tedavisi yapabilmekte, hipermetropik düzeltme gerçekleştirememektedir.[38]

SMILE, Amerika Birleşik Devletleri dışında popüler bir refraktif cerrahi prosedürü haline geldiğinden ve LASİK\'e göre bazı avantajları olduğundan; SMILE\'i etkinlik, öngörülebilirlik ve güvenlik açısından LASİK ile karşılaştıran birçok çalışma yapılmıştır.[36-38] Genel olarak, iki işlemin refraktif ve görsel sonuçlarının karşılaştırılabilir olduğu ve öngörülebilirliği, etkinliği ya da refraktif sonuçları açısından aralarında önemli farklılıkların olmadığı bulunmuştur.[36-39] Tahmin edilebilirlikleri ve tutarlılıkları karşılaştırılabilir olsalar da SMILE ve LASİK prosedürleri refraktif kusurları farklı mekanizmalarla düzeltmektedirler.[39] LASİK\'teki ekzimer lazer, korneal stromadaki moleküler bağları kırmak için ultraviyole ışık kullanırken, SMILE\'de femtosaniye lazer, stromal dokudaki foto bozulma etkisi ile intrastromal lentikül ekstraksiyonu için kullanılır.38 Bununla birlikte, SMILE ile korneal flep gerekmediği için, LASİK tekniğine göre daha fazla korneal yapısal stabilite sağlandığını ve bunun sonucunda ektazi riskinin daha düşük olduğunu, korneal sinir liflerini daha fazla muhafaza ettiği için daha az postoperatif kuru göz insidansına ve daha az keratosit apopitozu sayesinde daha hızlı santral korneal sensitivite iyileşmesine neden olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.[37-40] Fakat birçok çalışma, LASİK ile karşılaştırıldığında SMILE\'den sonra görme keskinliğinde iyileşmenin daha yavaş gerçekleştiğini bildirmektedir.[40,41]

SMILE öğrenme eğrisi gerektiren teknik olarak zorlayıcı ve cerrahi yetkinlik elde etmek için önceden tecrübe gerektiren bir yöntem olduğu belirtilmiştir.[41] Bu teknik korneada manuel lamel diseksiyonu ve ardından düz lentikül ekstraksiyonunu içerir.36 Başarısız lentikül çıkarılması sonucunda rezidüel stromal kalıntılar, iatrojenik stromal skar oluşumuna ve arayüz düzensizliklerine yol açabilmekte ve bunun sonucunda kötü görsel sonuçlara yol açabilmektedir.[41] Ayrıca, SMILE\'den sonra rezidüel refraktif kusuru olan veya regresyon olan hastalar için henüz standart bir ikincil düzeltici prosedür oluşturulamamıştır.41

SMILE ameliyatının intraoperatif komplikasyonları arasında; epitel erozyonu (en sık insizyon bölgesinde, % 6), vakum kaybı (en sık hastanın gözünü sıkması veya ani hasta hareketinden kaynaklanır, %0.7), insizyon yerinde yırtılma, lentikül ekstraksiyonunda zorlanma (%1.8), rezidüel intrastromal lentikül fragmanları ve korneal kapak perforasyonu sayılabilir.[41] İşlem sırasındaki vakum kaybı SMILE prosedürünün iptal edilmesine neden olacaktır.[41] Bu aşamada, LASİK veya fotorefraktif keratektomi gibi başka bir refraktif cerrahi prosedüre dönülebilir, ameliyat durdurulabilir veya korneanın iyileşmesi beklenerek tekrar bir SMILE prosedürü denenebilir.[41] Keratit, insizyon yerinde epitel büyümesi, kornea bulanıklığı, optik kalitede azalma (3 ay sonra yavaş yavaş normale döner), görme keskinliği kaybı, düzensiz astigmatizma (stromal lentiküllerin eksik ekstraksiyonundan kaynaklanabilir), kuru göz sendromu gibi komplikasyonlar LASİK ile benzer ameliyat sonrası komplikasyonlardır.[40]

Özelleştirilmiş ekzimer lazer cerrahisi teknikleri
Muhtemel yan etkilere ve nadir komplikasyonlara rağmen hem LASİK hem de yüzey ablasyon teknikleri; miyopi, hipermetropi ve astigmatizma dahil olmak üzere düşük-orta dereceli refraktif kusurları düzelterek mükemmel görsel sonuçlar verir.[42] Bununla birlikte; haleler, parlama ve yıldız patlamaları gibi görsel semptomlar, iyi refraktif sonuçlara rağmen bazen rapor edilmektedir ve yüksek dereceli aberasyonlardan kaynaklandığı öne sürülmektedir.[43] Ablasyon zon çapı; tatmin edici refraktif ve görsel sonuçlar elde etmek için önemli parametrelerden biridir ve korneada işlem gören alanı ifade eder. Geniş bir optik zon kullanarak ekzimer lazer sonrası yüksek sıralı aberasyonlardaki artışın azaltılabileceği gösterilmiştir.[42]

Yüksek dereceli aberasyonları azaltmak için uygulanan diğer yöntemler arasında korneanın orijinal sferik aberasyonunu muhafaza eden wavefront optimize tedavi ve cerrahi ile indüklenen aberasyonları minimalize eden veya önceden var olan aberasyonları düzelten wavefront kılavuzlu ablasyonlar bulunmaktadır. Her iki tedavi çok az miktarda sferik aberasyonu indüklemekle birlikte, yüksek sıralı aberasyonlar üzerinde değişken etkileri bulunmaktadır.[43]

Tedavilerin daha da özelleştirilmesi kornea topografi si kılavuzlu lazer ablasyon ile sağlanabilir. Topografi klavuzlu ablasyonun, vertikal ve horizontal komada önemli ölçüde daha düşük indüksiyona neden olduğu ve wavefront optimize tedavi ile kıyaslandığında daha az miktarda doku ablasyonu sağladığı gösterilmiştir.[44]

Siklotorsiyonel göz hareketleri bir kişi yere yatırıldığında veya başını yatarken çevirdiğinde retinada üzerindeki görüntünün doğal oryantasyonunu korumak için meydana gelir.[45] Siklotorsiyonel hareket; lazer refraktif cerrahi sırasında klinik olarak önemli olabilir, çünkü ameliyat sırasında eksende yanlış hizalamalara neden olarak astigmatizmanın yetersiz düzeltilmesi veya indüksiyonu ile sonuçlanabilir.[45] Geçmişte, siklotorsiyonu kompanse etmek için genellikle manuel olarak limbal işaretleme kullanılmıştır. Günümüzde birçok ekzimer lazer platformu bu siklotorsiyon hareketlerini otomatik olarak ölçmekte, statik ve/veya dinamik siklotorsiyon iris göz takibi ve gelişmiş yazılımlar ile kompanse etmektedir.[45]

2.Refraktif Düzeltme İçin Göz İçi İmplantları
Göz içi refraktif işlemlerinin potansiyel avantajları arasında; daha hızlı görsel iyileşme, daha istikrarlı bir ameliyat sonrası refraktif sonuç, daha iyi görsel kalite ve daha geniş bir refraktif düzeltme aralığı olarak sayılabilir. Göz içi refraktif işlemler genellikle geleneksel lazer refraktif cerrahi için kontrendike olan veya geleneksel lazer refraktif cerrahi teknikleri ile düzeltilemeyecek kadar yüksek refraktif kusurları olan hastalara yapılmaktadır

2.a Fakik göz içi lens (GİL) implantasyonu
1953 yılında Strampelli, miyopi için ilk fakik GİL?i tasarlamıştır. 1959 yılında Barraquer, miyopi için tek parça polimetil metakrilat ön kamara lensini tasarlamış fakat endotel hasarı ve iritis yapması sebebiyle bu lenslerin % 60\'ının çıkarılması gerekmiştir.46 1980\'lerde lens tasarımları değiştirilmiş ve ön kamara lensleri (Verisyse, Artifl ex ve AcrySof) ve arka kamara lensleri (Visian implante edilebilir kollamer lens (ICL), Delik ICL ve Toric ICL) olarak 2 kategoriye ayrılmıştır.47 Bu lensler arasında yalnızca 2 tanesi (2004\'te Verisyse ve 2005\'te Visian) FDA onayı almıştır.48 Verisyse (Artisan; Advanced Medical Optics) ön kamarada irisin üzerine klipslenmekte ve 21 ile 45 yaşları arasındaki hastalarda 5 ile 20 D arasında değişen miyopi ve 2.5 D altındaki astigmatizma tedavisi için kullanılmaktadır.49 İkincisi, ön kapsül ile iris arasında arka kamaraya yerleştirilen Visian ICL (STAAR Surgical Co.) olup, 3 ile 20 D arasında miyopi ve 2.5 D?ye kadar astigmat tedavi olanağı sunmaktadır.[50] Bununla birlikte fakik lens implantasyonu öncesi açı kapanması glokomuna yol açan pupiller blok riskinden kaçınmak için periferik iridotomi yapılması gerektirmektedir.[47-49]

Fakik GİL?lerin en önemli avantajlarından birisi, yüksek derecelerde hipermetropinin tedavisi için yararlı olmalarıdır (implante edilebilir kollamer lensler için 10 D\'ye kadar, Artisan lensler için 12 D).[51] Bununla birlikte, bu hastaların çok dikkatlice seçilmesi gerekmektedir, çünkü hipermetrop hastalarında genellikle daha sığ ön kamara derinliği ve daha dar iridokorneal açısı vardır, bu da daha yüksek bir komplikasyon riskine maruz bırakabilmektedir.[52] Araştırma aşamasında olmasına rağmen, hiçbir fakik göz içi lensinin presbiyopi tedavisinde güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmamıştır.[53]

Fakik GİL?leri, LASİK\'ten daha geniş bir optik bölgeye sahiptir ve bu sebepten dolayı özellikle karanlık ortamda geniş pupil çapına sahip olan hastalarda potansiyel olarak daha az parlamaya neden olmaktadır.[47] Katlanabilir iris kıskaçlı fakik GİL?leri (Artifl ex, Ophtec, Groningen, Netherlands) 14.5 miyopik düzeltme yapabilir ve 3 mm korneo-limbal insizyonla implante edilebilir.[49] Katlanamayan iris kıskaçlı fakik GİL?leri (Artisan, Ophtec, Groningen, Hollanda) daha büyük 5.5 mm\'lik bir kornea-limbal kesi gerektirir, ancak 23.5 diyoptriye kadar miyopik ve 7.5 D?ye kadar astigmatik düzeltme yapabilir.[49] Bu lensler sert polimetilen metakrilat malzemeden yapıldığı için katlanmadan implante edilir ve bu yüzden 6 mm kornea insizyonu gerektirir. Korneal insizyonu kapatmak için koyulan korneal sütürlerin astigmatizma indükleme olasılığı bulunmaktadır.[49]

Arka kamara fakik GİL?ler, 3 mm\'lik korneo-limbal insizyondan göz içine enjekte edilir ve iris ile kristalin lens arasına, siliyer sulkusa yerleştirilir. İmplante edilebilen kollamer lensler (STAAR Surgical, Monrovia, CA, USA) FDA onaylıdır ve implantasyon kolaylığı ve güvenlik profili nedeniyle dünya çapında en popüler fakik GİL?lerdir.[54] Bu lensler, 18 diyoptriye kadar miyopi ve 6 diyoptriye kadar astigmatizmayı düzeltebilir. V4c (FDA onaylı değil) adı verilen implante edilebilir kollamer lenslerin en yeni modeli, aköz akışı tıkanmasını önlemek için merceğin ortasında küçük bir delik içerir, yani periferik iridotomi artık gerekli değildir.[51] FDA çalışmalarında, hastaların % 81\'inde 20/40 veya daha iyi düzeltilmemiş uzak görme keskinliği (DUGK) ve 3 yıl sonra hastaların % 41\'inde 20/20 veya daha iyi DUGK rapor edilmiştir.54

Son zamanlarda yeni intraoküler arka kamara GİL?leri (Care Group, Gujarat, India) ve Eyecryl fakik GİL (Biotech Vision Care, Ahmedabad, Hindistan) piyasaya sürülmüştür ancak FDA onayları yoktur.[51] Bu lenslerin her ikisi de, implante edilebilir kollamer lenslerden daha geniş bir dioptri aralığı sunan hidrofi lik akrilik GİL?lerdir. Bununla birlikte, bu lenslerin etkinliği ve güvenliği kanıtlanmamıştır ve kullanımlarını desteklemek için yeterli kanıt yoktur.[49-54]

Fakik GİL implantasyonu, spesifik olarak lensin yeri ve tasarımına göre bazı komplikasyon riskleri taşımaktadır.[52] Ön kamara fakik GİL implantasyonu sonrası endotel hücre kaybı, pupil ovalleşmesi ve parlama ve haleler gibi optik aberasyonların olma olasılığı yüksektir.[55] İrise sabitlenmiş bu lensler, pigment dispersiyonuna ve pupil bloğuna neden olabilir. Arka kamaradaki fakik GİL?leri ile en çok ön subkapsüler katarakt oluşumu, pigment dispersiyonu, pupil bloğu, GİL dislokasyonu veya rotasyonu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.[56] Bu komplikasyonların birçoğu detaylı preoperatif değerlendirme ve başarı cerrahi teknik ile önlenebilir.[54]

2.b Refraktif lens değişimi
Modern katarakt ameliyatı ilk başladığından beri, GİL ile ilgili önemli gelişmeler olmuştur. Katarakt ameliyatı sonuçları mükemmelleştikçe, kataraktı olmayan hastalarda lens değişimi ameliyatının refraktif bir yöntem olarak kullanımı popülerlik kazanmıştır.[57] Bu prosedür, kornea lazer ameliyatının mümkün olmadığı seçilmiş hastalarda, örneğin anormal veya ince korneaların olduğu hastalarda yapılabilmektedir.[58] Kristalin merceğin refraktif amaçlar için değiştirilmesi seçilmiş vakalarda kornea refraktif cerrahi prosedürlerine göre belirgin avantajlar sağlamaktadır.[59] Refraktif lens değişiminin en büyük avantajı, tüm refraktif kusur formlarının GİL?in tasarımına dayanarak tedavi edilebilmesidir.[57-59] Ek olarak, çok odaklı lenslerin kullanımı, presbiyopinin düzeltilmesi için iyi bir alternatif sunmaktadır. Refraktif lens değişiminin bir başka avantajı ise, gelecekte katarakt ameliyatı ihtiyacını aynı anda ortadan kaldırmasıdır.[58]

Dünyadaki implante edilen GİL?lerin çoğunluğu, lens dioptrik gücünü tek bir odak noktasına değiştirmek için tasarlanmış ve yalnızca tatmin edici uzak görüşü sağlayabilen, ancak yakın görüş için gözlük gerektiren monofokal GİL?leridir.[60] Bu nedenle, bu engeli ortadan kaldırmak için çok çeşitli tasarımlar ve optik özellikler geliştirilmiştir. Çok odaklı GİL?lerinin gelişmesinden sonra yakın ve uzak görüş aynı anda düzeltilmesi mümkün olmuştur.[61] Ancak, bu lens tasarımında aynı anda diğer odak noktalarından kaynaklanan görüntülere yönlendirilen ışıkların varlığı bir miktar kontrast duyarlılık kaybına sebep olduğu saptanmıştır.[60,61] Ayrıca, bu ilk geliştirilen multifokal GİL\'lerin hastaların yaşam kalitesini etkileyen bilgisayar kullanımı gibi ara mesafedeki işler için yeterli olmadığı belirtilmiştir.[62] Oysaki katarakt ameliyatı geçiren veya gözlük bağımsızlığı için şeffaf lens ekstraksiyonu yapılan hastaların yaşam kalitesini artırmak için ara mesafe görme keskinliğini korumak çok önem taşımaktadır.[63] Ara mesafeyi net görememe problemini çözmek için ek odak noktası olan üç odaklı trifokal GİL?ler geliştirilmiştir.[64] Bu gelişmelere rağmen, trifokal mercek yerleştirilen hastalar tarafından uzak görmede bulanıklık, haleler, parıltılar, yıldız patlamaları gibi görme kalitesini etkileyen şikayetler rapor edilmektedir.[64] Katarakt ameliyatı sonrası postoperatif görsel kalitenin ve trifokal GİL sorunlarının optimize edilmesi için, genişletilmiş odak derinliği (EDOF) olarak bilinen yeni GİL tasarımı geliştirilmiştir. Diğer multifokal GİL\'lerden farklı olarak, bu lensler odak derinliğini veya görüş aralığını geliştirmek için tek bir uzatılmış odak noktası oluşturur. Bu nedenle, EDOF teknolojisine sahip GİL\'ler, uzakta görme kalitesinden ödün vermeden ara mesafede görme keskinliği artışı sağlamıştır.[65] EDOF teknolojisini sahip GİL?lerinin dezavantajı ise trifokal göz içi lensleri kadar yakın okuma mesafesinde iyi olmamalarıdır.[65]

Bununla birlikte lazer cerrahi operasyonlarına kıyasla, refraktif lens değişimi sonrası göz içi enfeksiyonunun kornea enfeksiyonlarından daha ciddidir.[66] Ayrıca, refraktif lens değişimi, eğer hastalar daha genç veya daha yüksek miyopikse konvansiyonel katarakt cerrahisine göre retina dekolmanı gibi daha ciddi komplikasyon riskine sahiptir.[62-66]

REFRAKTİF CERRAHİDEKİ GELİŞMELER
En son gelişmeler arasında lazer teknolojilerinin etkinliğinin artırılması, daha güvenli cerrahi implantlar ve hassasiyeti arttırılmış görüntüleme sistemlerinin cerrahi uygulamalara dahil edilmesi yer almaktadır.[67] Femtosaniye lazer uygulamasındaki gelişmeler, yeni refraktif lentikül ekstraksiyon formlarının etkinliğini artırabilir, kornea implantları için özelleştirilmiş intrakorneal stromal cepler yaratabilir ve hatta refraktif lens değişimi sırasında arka kamara intraoküler lens implantları için özelleştirilmiş kapsülotomi yapılmasına izin verebilir.[68] Preoperatif ve intraoperatif optik koherens tomografi görüntülemedeki gelişmeler cerrahi planlamayı ve insizyonların doğruluğunu veya implantların yerleşimini de iyileştirebilir.[67]

Mevcut femtosaniye lazer sistemleri kızılötesi alanda çalışır. Sonuç olarak, hassasiyet uzun dalga boyuyla sınırlıdır. Önceki çalışmalar, çeşitli UV femtosaniye lazer sistemlerinin parametrelerini, güvenliğini ve performansını değerlendirmiştir.[69] Daha kısa dalga boyuna bağlı olarak, UV lazerlerinin lazer darbesi başına daha az enerji ile daha doğru bir odaklanma sağlayabileceği öne sürülmüştür. Hammer ve ark.[69], 345 nm UV femtosaniye yeni bir lazerle 25 domuz gözü ve 15 tavşan korneası üzerinde yaptıkları çalışmada, UV lazerlerinin, kızılötesi lazerden 4,2 kat daha az gaz ürettiğini, ara yüzün yakınındaki keratosit ölüm hızının, kızılötesi lazer ile kıyasla iki katı daha fazla olduğunu bulmuşlardır. Yeni 345 nm dalga boylu lazerin; flep oluşturma, refraktif lentikül ekstraksiyonu ve Descemet sıyırma otomatik endotel keratoplastide (DSAEK) ultra ince lamel preparasyonu için güvenli bir potansiyel sistem olduğu sonucuna varmıştır.[69]

Günümüzde astigmat düzeltme yöntemleri; fotoablatif refraktif işlemlere, lentikül ekstraksiyon tekniklerine ve astigmatik keratotomi gibi insizyonel işlemlere dayanmaktadır.[70] Bununla birlikte, bu tekniklerin hepsi stromayı keser veya çıkartır, bu da küçük bir derecede kornea zayıfl amasına neden olur. Önceki çalışmalar; paternli kornea çapraz bağlamanın topografi k yönlendirmeyi tersine çevirebileceğini göstermiştir.[70] Seven ve ark., seçici korneal sertleşmenin astigmatizmayı değiştirebileceği hipotezini test etmek için hesaplama simülasyonunu kullandılar. Simüle edilmiş aday tedavi paternleri, 10 gerçek hastanın pentacam görüntüsünden elde edilen 1.22 ile 3.92 D astigmatizma arasında değişen korneoskleral sonlu eleman modellerine uygulandı. Astigmatizmayı azaltmada etkili şekil, doğrusal bir papyon paterni olarak bulundu. Bu çalışma, astigmatizmin korneal refraktif düzeltilmesi için yeni, invazif olmayan bir alternatif sunmaktadır.70

Han ve ark.[71], intrastromal ablasyon yapmak için yüksek yoğunluklu, düşük enerjili femtosaniye lazer darbeleri kullanan tamamen yeni bir flepsiz keratorefraktif teknik tarif etmişlerdir. Bu teknik stromada geçici mikrokanallar (~150 ?m) oluşturmak için yakın kızılötesi dalga boyu aralığında (790 nm) yüksek yoğunluklu femtosaniye lazer atımları (~ 1013 W/cm²) kullanmaktadır.[71] Stroma ablasyonu yapıldıktan sonra materyal, yüzeydeki korneaya dik olarak uzanan mikrokanallardan dışarı fırlatılır, daha sonra o bölge çöker. Miyopi düzeltilmesi için taze domuz gözlerinde yapılan laboratuar testleri, intrastromal ablasyon prosedürünün stromal dokuyu doğrudan çıkararak yüzey katmanını sağlam tuttuğunu göstermiştir. Yazarlar, sonraki araştırmaların değişken ablasyonları kullanarak kesin profi ller elde etmeye odaklanmasını önermektedir.[71]

SONUÇ
Günümüzde, refraktif kusurları düzeltmek için evrensel olarak kabul edilmiş en ideal yöntem yoktur. Nihai karar hastanın yaşam tarzı ve görme ihtiyacına dayanmalıdır. Bununla birlikte, klinisyenlerin seçebileceği birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Tablo 2?de farklı refraktif cerrahi tekniklerinin genel özellikleri, Tablo 3?de bu tekniklerin genel komplikasyonları özetlenmiştir. Refraktif cerrahi işlemleri iki temel formdadır; PRK ve LASİK gibi korneayı yeniden şekillendirenler ile fakik GİL ve refraktif lens değişimi gibi refraksiyonu ayarlamak için göz içine implante edilenler. Lazer kornea cerrahileri, refraktif düzeltme için güvenli ve etkili bir tedavi olarak gösterilmektedir. Teknoloji ve inovasyondaki hızlı gelişmeler, hastalar için mevcut olan refraktif cerrahi seçenek çeşitliliğini arttırmıştır. Görüntüleme ve preoperatif değerlendirmelerdeki gelişmeler, özelleştirilmiş lazer ablasyonlarının yalnızca görme keskinliğini değil, aynı zamanda görme kalitesini de iyileştirmesini sağlamıştır. Dahası; intraoküler cerrahinin etkinliği, hızı ve güvenlik profi lindeki önemli gelişmeler, intraoküler fakik implantlar ve refraktif lens değişimi ile ilişkili geleneksel risk-fayda değerlendirmelerini bozmuştur. Ortaya çıkan bu yeniliklerle birlikte göz doktorlarının her bir refraktif cerrahi ameliyatının avantaj ve dezavantajlarının farkında olmaları önem taşımaktadır.

Tablo 2: Refraktif Cerrahi Teknikleri Genel Özellikleri.

Tablo 3: Refraktif Cerrahi Teknikleri Komplikasyonları.

KAYNAKLAR / REFERENCES