Giriş
Miyopi, sık görülen bir refraksiyon kusuru olup sferik eşdeğerin?- 0.25D[1] ya da ?-0.50D[2,3] olması olarak tanımlanmaktadır. Dünya çapında yaklaşık 1.6 milyar insanı etkilediği bilinen miyopinin prevalansı giderek artmaktadır ve 2020?de yaklaşık 2.5 milyar insanı etkileyeceği ön görülmektedir.[4] Çeşitli coğrafi k bölgeler ve etnik popülasyonlarda farklılık göstermekle birlikte, miyopi prevalansı özellikle kentlerde yaşayan Asya toplumlarında yüksek olarak izlenmektedir.5 Etiyopatogenezinde genetik faktörlerin yanı sıra uzun süreli yakın çalışma, dışarıda geçirilen zamanın az olması, yüksek eğitim seviyesi gibi çeşitli çevresel risk faktörleri bildirilmiştir. [6,7]

Yüksek miyopi, genellikle sferik eşdeğerin <-6D olması veya aksiyel uzunluğun >26.5mm olması olarak tanımlanmaktadır. 8 Dünya çapında yüksek miyopi prevalansı yaklaşık %0.9-3.1 olarak bildirilmektedir. Özellikle Doğu Asya?lı çocuklarda miyopi progresyon hızının yüksek olması dolayısıyla (yaklaşık 1D/yıl), erişkin hayatta miyopik popülasyonun %24?ünün yüksek miyop olacağı tahmin edilmektedir. [4] Az görme nedenlerinin Avrupa?da %5.8-7.8?ini ve Doğu Asya?da ise %12.2-31.3?ünü yüksek miyopi oluşturmaktadır. [9] Güçlü bir genetik yatkınlığın söz konusu olduğu yüksek miyopide gerilmeye bağlı olarak bağ doku yapı ve diziliminde geri dönüşümsüz progresif değişilikler (globta aksiyel uzama, optik disk (OD) deformasyonu, retinal incelme ve koroidal atrofi gibi) ortaya çıkmaktadır. Bununla ilişkili olarak retina dekolmanı, miyopik foveoskizis, makuler hole, miyopik koroidal neovaskülarizasyon, prematür katarakt gelişimi ve glokom gibi ciddi, kalıcı görme kaybına yol açan oküler komplikasyonlarla sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle, miyopi ve özellikle de yüksek miyopi ciddi bir göz sağlığı sorunu olarak görülmektedir.[10]

Epidemiyoloji ve Glokom için bir Risk Faktörü Olarak Miyopi
Glokom, retina ganglion hücrelerinin (RGH) dejenerasyonu sonucu görülen progresif optik sinir başı değişiklikleri ve buna karşılık gelen görme alanı (GA) kayıpları ile karakterize multifaktöriyel bir hastalıktır.[11] Erişkin popülasyonda geri dönüşümsüz körlüklerin önemli bir sebebi olarak kabul edilen glokomun global prevalansının 2020 itibariyle 80 milyon civarında olacağı tahmin edilmektedir.[12] Glokom tek bir hastalık olmayıp gelişim mekanizmasına bağlı olarak açık açılı ya da kapalı açılı ve primer ya da sekonder olarak sınıfl andırılmaktadır.[13] Primer açık açılı glokom (PAAG) en sık görülen glokom tipidir. PAAG?da artmış göz içi basıncı (GİB) başlıca risk faktörü olmakla birlikte ileri yaş, ailede glokom öyküsü, ırk, refraktif kusurlar ile diğer genetik ve sistemik faktörlerin hastalık gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. [14] Bu glokom tipi ile miyopi arasındaki güçlü ilişki epidemiyolojik kanıtlarla desteklenmiştir.[15-20] Popülasyon tabanlı çalışmalarda artan miyopi ile birlikte PAAG prevalansının arttığı ve glokomatöz optik nöropatinin (GON) özellikle orta-yüksek derece miyopi ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bildirilmiştir.[19,21] Blue Mountains Göz Çalışmasında[15], GİB ve bilinen glokom risk faktörleri açısından düzeltme yapıldığında, miyopik hastalarda glokom riskinin miyopik olmayanlara göre 2-3 kat artmış olduğu gösterilmiştir. Glokom açısından rölatif riskin (RR) düşük miyopisi olanlarda (sferik eşdeğer, ?-1D ve >-3D) 2.3, orta-yüksek miyoplarda (sferik eşdeğer ?-3D) ise 3.3 olarak bildirilmesi ile PAAG ve miyopi arasındaki güçlü ilişki vurgulanmıştır. Frekans çiftleştirme teknolojisi (frequency doubling technology) ile yapılan taramalarda, miyopik bireylerde glokomla ilişkili GA defekti görülme sıklığının, normal bireylere göre anlamlı şekilde daha yüksek olduğu bildirilmiştir.[20] Birçok etnik popülasyondan bireyin incelendiği çalışmalarda miyopinin tüm AAG glokom tipleri ve oküler hipertansiyon ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir.[22]

Normal basınçlı glokom (NTG), GİB artışı olmaksızın GON varlığını ifade etmekte ve PAAG?un bir varyantı olarak düşünülmektedir. [11,23] NTG, özellikle Asyalılarda sık görülmekle birlikte epidemiyolojik çalışmalarda AAG %52-92?sini oluşturduğu[24-26] (beyaz ırkta %30-38.927,28) ortaya konmuştur. Asyalılardaki artmış yüksek miyopi prevalansının da bu bireylerdeki yüksek NTG prevalansının bir nedeni olabileceği düşünülmektedir.[29]

Bunların yanı sıra, miyopi ile PAAG arasındaki ilişkinin doğrulanmadığı az da olsa, birkaç çalışma mevcuttur. Bunlardan önemli olanlarından biri Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışmasının[30] sonuçlarına göre miyopi, PAAG gelişme riski ile ilişkili bulunmamıştır.

Miyopi ve Glokom İlişkisinin Patogenezi
Miyopi ve PAAG arasındaki ilişkiye ait olası mekanizmalar halen kesin olarak bilinmemektedir. Miyopiyle ilişkili yapısal değişikliklere bağlı olarak, aynı GİB değerlerinde miyopik bireyler normal bireylere göre daha yüksek bir GİB etkisine maruz kalmaktadır. Bunun yanısıra GİB?deki artış aksiyel uzunlukta daha fazla bir artışa neden olmaktadır. Yüksek miyopi ve glokom birlikteliği de bu durumu daha da arttırmaktadır. Yapılan çalışmalarda miyopi ve glokom ilişkisine yönelik başlıca 2 teoriden bahsedilmektedir: ?Hipertansiyon Gen Teorisi? ve ?Kollajen İlişkili Gen Teorisi?. Miyopi ve glokom ilişkisinde, bu 2 teorinin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.[31]

1. Hipertansiyon gen teorisi
Yüksek miyopik ve glokomlu bireyler normal bireylere göre glukokortikoid hormonlara daha hassas olup daha abartılı bir yanıt verdikleri saptanmıştır. Kortikosteroidlere hipersensitif cevabı normal bireylerde yalnızca %4-5 oranında olduğu gözlemlenmiştir.[32] PAAG?lu bireylerde ise bu oran %90 olarak belirtilmiştir.[33] Normal GİB değerine sahip yüksek miyopik bireylerin %88?inde kortizona yanıt görüldüğünü ve hastaların %29?unda GİB>31 mmHg olarak ölçüldüğünü bildirilmiştir.[34] Glukokortikoidlerin trabeküler ağ hücrelerindeki protein ekspresyonunu bozduğu bilinmektedir. [35] Bu durum glukokortikoidlerin trabeküler ağ üzerindeki etkisinin ve glukokortikoid ilişkili oküler hipertansiyonun esas mekanizması olarak görülmektedir. Dolayısıyla yüksek miyop veya glokomlu bireylerin trabeküler ağ hücrelerinde glukokortikoidlere aşırı cevap gösteren reseptörlerin bulunabileceği düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda, TIGR?ın (trabeküler ağ hücrelerinden eksprese olan 55 kDa protein) farklı bireylerdeki glukokortikoid yanıtını kontrol eden ana bileşen olduğu öne sürülmüştür.31 Normal bireyler ile karşılaştırıldığında, PAAG?lu bireylerin trabeküler ağında TIGR proteininin daha yaygın ve yoğun olarak bulunduğu gösterilmiştir. [36] Çeşitli gen değişiklikleri ve çevresel faktörler de TIGR promoter bölgesini etkileyerek TIGR proteinlerinin üretimini değiştirebilmektedir. Böylece ortaya çıkan ürünler trabeküler ağda obstrüksiyona yol açarak GİB yükselmesine neden olmaktadır. Yüksek miyop gözlerdeki GİB artışının da benzer bir mekanizmayla ilişkili olarak ortaya çıktığı düşünülebilir. [31]

TIGR/miyosilin (MYOC) geni, PAAG ile ilişkili ortaya konmuş ilk gen olarak bilinmektedir. Özellikle trabeküler ağ ve siliyer cisimde yoğun olarak eksprese olan bu genin etkisi ile aköz dışa akım direncinde değişiklikler ortaya çıkmakta ve glokom tetiklenmektedir.[37] Yapılan çalışmalarda bu gene ait mutasyonlar ve dağılımındaki farklılıkların glokom (özellikle PAAG) gelişiminde ve glokomlu bireylerin glukokortikoidlere hipersensitif yanıtında kritik rol oynadığı gösterilmiştir. [37,38] Dolayısıyla TIGR/MYOC geninin glokom (özellikle PAAG) ve yüksek miyopi ilişkisinin aydınlatılmasında esas belirleyici olduğu düşünülebilir.

Miyopi patogenezinin çeşitliliği ve kompleks yapısı ele alındığında, miyopi gelişimi ve progresyonunda tek bir gen yerine pek çok genin birlikte rol aldığı savunulmaktadır. [39] Yüksek miyopi ve glokom ilişkisinin ortaya konması amacıyla da, çeşitli çalışmalarda TIGR/MYOC geninin bu patogenezdeki yeri araştırılmıştır. MYOC gen polimorfi zmlerinin hem miyopi hem de glokomla yüksek ilişkili olduğu gösterşlmiştir.[40] Dolayısıyla, MYOC geninin yüksek miyopi ve glokom (özellikle PAAG) ilişkisinde temel mekanizma olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca sonuçların MYOC geninin yüksek miyop bireylerdeki glukokortikoidlere hipersensitif yanıta katkısını da destekler niteliktedir. Diğer yandan, Avrupa popülasyonunda, yüksek miyopiye yatkınlıkta MYOC polimorfi zminin etkisinin oldukça düşük, ihmal edilebilir düzeyde olduğunu öne süren çalışmalar da mevcuttur. [41] Dolayısıyla, MYOC geninin miyopi ve glokom ilişkisindeki rolünün kesin olarak ortaya konmasında gelecek çalışmalara halen ihtiyaç duyulmaktadır.

2. Kollajen ilişkili gen teorisi
Miyopide kollajen ilişkili genler
Yüksek miyopide, globun aksiyel uzaması özellikle arka kutupta olmak üzere sklera ve retinada bir dizi değişikliği tetiklemektedir. [42] Miyopi gelişiminde skleranın rolü özellikle oftalmologlar arasında giderek yaygınlık kazanmıştır. Yüksek miyopik bireylerde posterior skleranın elektron mikroskopisi ile değerlendirmesinde laminer tarzda kollajen fibril dizilimi, fibril çapraz bağlarında kayıp, fibril çapında azalma ve yıldızsı fibrillerde artış gibi değişiklikler gösterilmiştir.[43] Bu değişikliklerin, kollajen lifl erin plastisitesini arttırdığı ve çapraz bağların stabilitesini azalttığı öne sürülmüştür. Kollajen fibrillerin elastisitesinde artış, miyopi progresyonunu kolaylaştırmaktadır. Bunun yanı sıra, yüksek miyopik bireylerde kollajene karşı otoimmün reaksiyon geliştiği ve serum immün komplekslerinin biriktiği belirtilmektedir. Bu olaylar, skleral hasara ve skleradaki moleküller arası normal ilişkinin bozulmasına neden olarak kollajen ilişkili otoimmün genlerde değişikliğe yol açmakta sonuç olarak miyopinin gelişimi ve progresyonunu kolaylaştırmaktadır.34 Bazı çalışmalarda tip 2 kollajenin (COL2A1) miyopideki rolü gösterilmiş olmakla birlikte literatürdeki sonuçlar şuan için tartışmalıdır.[44] Bununla birlikte miyopinin tip 1 skleral kollajen, matriks metaloproteinaz (MMP)-2, integrin ve TGF-? vb. moleküller üzerine etkisi ile skleral değişikliklerle birliktelik gösterdiği belirtilmektedir.[45] Tüm bu bulgular, miyopi (özellikle yüksek miyopi) gelişimi ve progresyonunda skleral kollajen değişikliklerin önemli rol oynadığını desteklemektedir.

Glokom ilişkili kollajen değişiklikleri
Glokomun görsel fonksiyonlar üzerine etkisi başlıca RGH?de başlayan hasardan kaynaklanmaktadır. Primer patolojik değişikliğin, başlıca kollajenden oluşan ekstrasellüler matriks yapısına sahip lamina kribrosada meydana geldiği düşünülmektedir.Çalışmalarda oküler hipertansiyonda optik sinir başı ve lamina kribrosada tip 1, 3 ve 4 kollajende artış olduğu gösterilmiştir.[46] Bu değişiklikler lamina kribrosanın stabilitesini bozarak belirli bir basınç altında deformasyona yatkınlığını arttırmaktadır. Ortaya çıkan bu durum, normal GİB varlığında retina sinir lifl erinin kollajen doku tarafından korunmasını olumsuz yönde etkileyerek hasara neden olmaktadır. Bu patolojik süreç, glokom ilişkili optik sinir değişikliklerinden sorumlu mekanizmalardan biri olarak düşünülebilir. Bununla birlikte kollajen dokudaki bu olumsuz değişiklikler ve lamina kribrosa hasarı, özellikle yüksek aksiyel uzunluklarda daha belirgin olarak görülmektedir.[47] Yüksek miyopik hastaların Schlemm kanalı ve trabeküler ağını swept-source optik koherens tomografi (SS-OKT) ile incelendiği bir çalışmada, yüksek miyopik gözlerin normal gözlere göre trabeküler ağ kalınlıklarının daha düşük, Schlemm kanalı çaplarının ise daha geniş olduğunu bildirilmiştir. [48] Yazarlar, Schlemm kanal çapının genişliğindeki artışı, artmış aksiyel uzunluk nedeniyle globun uzaması ve buna eşlik eden bir dizi skleral kollajen lif değişikliği ile açıklamaktadırlar. Ayrıca yüksek miyopide globun deformasyonu, irregüler şekilli intraskleral kollektör kanalların obstrüksiyonuna böylece distal kısımda direncin artışına neden olarak Schlemm kanalının genişlemesine yol açabilir.[48] Aköz dışa akım yolunun proksimalini oluşturan trabeküler ağın miyoplarda ince olması, aksiyel uzama sırasında oluşan skleral gerilme ile açıklanabileceği gibi, yüksek miyopik hastaların hümör aközünün içeriğindeki metabolik değişikliklerden de kaynaklanabileceği belirtilmektedir.[49,50] Resim-1?de yüksek miyop bir hastaya ait ön ve arka segment değişiklikleri gösterilmiştir.

Resim 1: Dejeneratif Miyop Bir Hastanın Pentacam, Ön Segment Optik Koherens Tomografi ve Renkli Fundus Fotoğrafı.

Genom araştırmalarında da, PAAG ve yüksek miyopinin başlangıcı ile ilişkili olabilecek genler belirlenmiştir.[51,52] Çalışma sonuçları farklılık göstermekle ve tek bir geni işaret etmemekle birlikte ekstrasellüler matriks remodelingi ve gözün gelişimi ile ilgili fonksiyon gösteren genlerin detaylı araştırılması ile miyopi ve glokom arasındaki ilişkinin daha iyi aydınlatılabileceği savunulmaktadır.

Genetik belirteçlerin yanısıra bazı klinik özellikler de miyopi ve glokom arasındaki ilişkiyi destekler niteliktedir. Artmış GİB varlığı, hem aksiyel uzunlukta artış hem de GON için bir risk faktörü olarak görülmektedir. Beaver Dam Göz çalışmasında17, miyopinin yüksek GİB ile korele olduğu bulunmuştur. Miyopik hispanik popülasyonda yapılan bir çalışmada, kornea-kompanse GİB?nın yüksek miyopik bireylerde, düşük miyopik veya emetrop bireylere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlenmiştir.[53] Yazgan ve ark.[54] aksiyel uzunluk ve sferik eşdeğer ile kornea-kompanse GİB arasında güçlü pozitif ilişki belirtirken Goldmann uyumlu GİB ile ilişki saptamamışlardır. Bunun yanısıra, Jeong ve ark.[55] tarafından glokom progresyonunda önemli rol oynadığı düşünülen noktürnal GİB artışının aksiyel uzunluk ile negatif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir.

Miyopik kayış görülen çocukların incelendiği bir çalışmada, OD başında devamlı ve progresif bir tiltasyon görüldüğü belirtilmiştir.[56] Skleral gerilmeye bağlı olarak ortaya çıkan tilte disk görünümünün miyopik gözlerde edinilmiş bir bulgu olduğu düşünülmektedir.[57,58] Son yıllarda gelişmiş yüksek çözünürlüklü görüntüleme sistemleri ile OD başı mikroanatomisinin anlaşılması daha kolay hale gelmiştir. SS-OKT incelemelerinde, hem normal hem de glokomlu miyopik gözlerde Bruch membranının şeklinin belirlenmesinde aksiyel uzunluğun önemli bir faktör olduğunu ortaya konulmuştur.[59] Miyopik gözlerin tümünde, glokomatöz hasarla ilişkili görülen Bruch membranında posteriora deformasyon gözlenmiştir. Konfokal tarayıcı laser oftalmoskop ile yapılan bir çalışmada ise OD yüksekliğinin artan miyopi ile birlikte azaldığı dolayısıyla RGH aksonlarının daha ince bir diskte sıkıştığı gösterilmiştir.[60] Ayrıca miyopik glokomlu gözlerde OD tiltasyonu ile korelasyon gösteren özellikle temporal yerleşimli lamina kribrosa defektlerinin sayısı ve genişliğinin glokomatöz GA defektleri ile anlamlı ilişkili olduğu bildirilmiştir.[61] Bu anatomik ve klinik bulgular da miyopik gözlerdeki glokomatöz hasara yatkınlığı açıklayıcı niteliktedir.

Miyopi ve Glokomda Klinik Özellikler, Ayırıcı Tanı
Miyopi ve glokom birlikteliği söz konusu olabileceği gibi zaman zaman bu durum bir artefakt olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Miyopik gözlerde eşlik eden çeşitli GA defektleri ve özellikle tilte disk varlığında cup/disk oranının belirlenmesindeki güçlükler glokom tanısında yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlara neden olabilmektedir. Doshi ve ark.[62] 7 yıllık OD ve GA değişikliklerinin incelendiği çalışmalarında, bazı yüksek miyopik bireylerin bulgularının progresyon göstermediği dolayısıyla glokom bulunmadığı halde anti-glokomatöz ilaç kullandıklarını bildirmişlerdir.

Genel olarak bakıldığında, yüksek miyopik bireylerde derin bir ön kamara, temporal kısmı oblik ve deforme görünümde sığ bir çukurluğu bulunan görece soluk bir OD, OD çevresinde yay şeklinde dejeneratif koroidal atrofi alanı, incelmiş tigroid görünümde bir retina, depigmente ve atrofi k bir arka kutup ve normal dizilim gösteren ancak incelmiş bir RNFL tabakası (yalancı RNFL defektleri) görülmektedir (Resim-1). Glokomda da benzer bulgular görülebilmekle birlikte OD çukurluğunda genişleme ve nöroretinal rimde değişiklikler ön plana çıkmaktadır. Yüksek miyopi ve glokom birlikteliğinde ise GİB ve cup/disk oranının PAAG?lu hastalara göre daha düşük olduğu ancak GİB dalgalanmalarının daha fazla olduğu belirtilmektedir.[63,64] Bu hastalarda OD ekskavasyonunun eksantrik, aşağı doğru yerleşim gösterdiği ve benzer şekilde diffüz RNFL atrofi sinin de başlıca inferior retinada görüldüğü bildirilmektedir.[65,66] Ayrıca nazal yarıda skleral ve koroidal dokulardaki aşırı gerilmeye bağlı olarak, temporalde retinal damarlarda düzleşme ortaya çıkmakta olup glokom belirteci olarak düşünülen damarlarda ?süngüleşme? ve ?yer değiştirme? gibi değişiklikler izlenememektedir. 43 OD morfolojisinde zaman içerisinde gelişen (çukurlukta genişleme, yeni çentiklenme, damarlarda süngüleşme gibi) glokom lehine düşünülen değişikliklerin, takiplerde elde edilen stereofotoğrafl arın karşılaştırmalı olarak incelenmesiyle belirlenebileceği ve bu amaçla çeşitli yazılım programlarının kullanılabileceği öne sürülmüştür.[67] Geniş klinik veriler değerlendirildiğinde, miyopi ve glokomun morfolojik değişikliklere dayanılarak ayırt edilmesinde henüz görüş birliği bulunmadığı ve klinik özelliklerin ayırıcı tanıda tek başına yeterli olmayacağı dolayısıyla daha detaylı yöntemlere başvurulması gerektiği belirtilmektedir.[62,68,69]

Optik Disk ve Peripapiller Bölge Değişiklikleri
Miyopik bireylerde glokomatöz hasar görünümü veren OD morfolojik değişiklikleri araştırıldığında, yüksek miyopik megalodiskli (>3.8mm2) bireylerde GON riskinin 3.2 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir.[70] Miyopik gözlerde glokom tanısının konmasında, OKT ile belirlenen 3 boyutlu nöroretinal rim kalınlığının RNFL kalınlık ölçümlerine kıyasla daha düşük yanlış pozitif sonuçlara sahip olduğunu saptanmış ve miyopik glokomlu gözler ile miyopinin ayırt edilmesinde her iki parametrenin birlikte kullanılmasının tanı doğruluğunu arttıracağını vurgulanmıştır.[71]

Miyopik gözlerde peripapiller skleradaki gerilmeye bağlı olarak OD başı o yönde tiltasyona uğramakta ve OD tiltasyonu ile ilişkili olarak karşılık gelen bölgede peripapiller atrofi (PPA) geliştiği düşünülmektedir.[56] PPA, perifer yerleşimli irregüler pigmentasyon ile karakterize ?-zon ve santraldeki retina pigment epiteli (RPE) kaybına bağlı olarak geniş koroidal damarların ve skleranın görünür hale geldiği ?-zon olarak ikiye ayrılmaktadır.[72] Özellikle ?-zon PPA?nin glokom varlığı ile ilişkili olduğu, glokomlu gözlerde daha sık ve geniş olarak görüldüğü, ayrıca glokom progresyonu açısından da yatkınlık oluşturduğu bilinmektedir.[68,73-75] Miyopik gözlerde ve özellikle eksantrik tipte PPA varlığında da glokom progresyon riskinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir. [76] Resim-2?de juvenil glokom nedeniyle takip edilen ve orta düzeyde miyopisi bulunan bir hastanın OD çevresinde yer alan ? ve ?-zon PPA?ları yer almaktadır. OKT?nin daha yaygın kullanılmasıyla birlikte, ?-zon PPA de Bruch membranının varlığına göre ?BMPPA (?-zon + BM) ve ?-zon PPA olarak ikiye ayrılmıştır. ?BMPPA özellikle glokomla ilişkili düşünülürken, ?-zon PPA daha çok miyopi ile ilişkilendirilmektedir.77 Delta(?)-zon sadece yüksek miyopik bireylerde (aksiyel uzunluk >27mm) bulunan, OD ile ?-zon PPA arasındaki kan damarlarından yoksun >50? çaplı bölge olarak tanımlanmaktadır.[78] Yüksek miyopik bireylerdeki GON prevalansının geniş ?-zon varlığında daha yüksek olduğunu bildirilmiştir.[79]

Resim 2: Miyop ve Juvenil Glokomlu Bir Olguda Peripapiller Atrofi Zonları.

Miyopik gözlerdeki tilte disk görünümü ile ilgili olarak, vertikal disk tiltasyonu ile kıyaslandığında horizontal disk tiltasyonunun başlangıçta daha ileri derecede GA kaybıyla birliktelik gösterdiği, ayrıca bu gözlerde periferik GA kayıplarının ve asimetrik RNFL kayıplarının daha fazla olduğu saptanmıştır.[80] Bulgular, özellikle glokomatöz görünümde miyopik tilte diski bulunan bireylerin başlangıç anında saptanması ve takip stratejilerinin belirlenmesinde önem taşımaktadır. Diğer yandan, OD tiltasyon morfolojisinin, miyopik PAAG?lu hastalarda GA progresyonu açısından da önemli olduğu düşünülmektedir. Tilte diski bulunan miyopik PAAG?lu hastalarda, OD tiltasyonu olmayanlara göre glokom riskinin daha düşük olduğu dolayısıyla OD tiltasyonunun glokom progresyonu açısından koruyucu olabileceği öne sürülmüştür.[81] Miyopik NTG?li bireylerin incelendiği bir çalışmada, OD?te tiltasyonun fazla, OD rotasyonunun (OD ile foveayı birleştiren horizontal aksın 90° ötesindeki uzun aksın referans çizgiye göre >15° rotasyonu) az olmasının parafoveal skotom gelişimiyle anlamlı ilişkili olduğu saptanmıştır.[82] GA progresyonunun, inferiora tilte disklerde temporale tilte disklere ve miyopik olmayanlara göre daha hızlı olduğunu gösterilmiştir.[83] OD rotasyonu ile GA defektinin uyumlu olduğu hastalarda da (örneğin, OD inferiora rotasyonu ve inferior RNFL kaybı ile karşılık gelen süperiorda GA defekti görülmesi) GA progresyonunun daha fazla olduğu öne sürülmüştür.[84]

Miyopik glokomlu bireylerde, OD hemorajisi varlığının daha yüksek glokom progresyon riskiyle ilişkili olduğu bilinmektedir.[85] OD hemorajisinin eşlik ettiği glokomatöz gözlerde, parafoveal skotom gelişim riskinin özellikle beyaz ırkta ve artan miyopi ile artış gösterdiğini bildirilmiştir.[86] Yüksek miyopik PAAG?lularda, GON ile miyopik optik nöropatinin birlikte görüldüğü belirtilirken GON baskın olduğu hastalarda disk hemorajisinin daha sık ve GA kaybının daha progresif olduğu ön görülmektedir.[87]

Görme Alanı Defektleri
Miyopik bireylerde tilte disk ve PPA varlığına bağlı olarak glokomatöz görünümde GA defektleri ile karşılaşılabilmektedir. [88] Yüksek miyopik bireylerde, genellikle non spesifik arkuat şekilli parasantral GA defektleri görülürken periferal GA sıklıkla normaldir ve GA defektleri oldukça fazla değişkenlik göstermektedir.[62] Yüksek miyopik bireylerde glokom tanısının ancak GA defektlerinin progresyon açısından takibiyle konabileceği belirtilmektedir.[62,89] Ayrıca literatürde, OD tiltasyon miktarı ve aksiyel uzunluk arttıkça ortalama sapma (MD) değeri daha yüksek GA defektlerinin görüldüğü bildirilmektedir.[90] Başlangıçta glokomu bulunmayan yüksek miyop 492 gözün değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada ise, 5 yıllık takipte %13.2 gözde yeni GA defektinin geliştiği, %73.8?inde ise 10 yıllık takip süresi sonunda GA?da progresyon olduğu gözlenmiştir. Yeni GA defekti gelişen gözlerde oval OD?in daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu bulgular ışığında, miyopik gözlerde glokom tanısı koymada optik disk fotoğrafl arı gibi GA bulgularının da yanıltıcı olabileceği ve yetersiz kalabileceği düşünülebilir. OD ve GA defektleri PAAG tanısını kuvvetle destekler nitelikte olsa da bulguların uzun dönemde progresyon açısından takibi tanı için daha değerli ve gerekli görülmektedir.[62,91]

Retina Sinir Lifi ve Ganglion Hücre Kompleksi Değişiklikleri
Spektral-domain OKT?nin (SD-OKT) kullanıma girmesi ile peripapiller bölgede RNFL kalınlık ölçümlerindeki incelmenin saptanması ve takibi, glokomatöz hasarın belirlenmesi ve progresyonunda vazgeçilmez bir parametre haline gelmiştir.[92-94] Literatürde glokomlu olmayan gözlerde aksiyel uzunluktaki artışla birikte RNFL kalınlık ölçümlerinin azaldığı belirtilmektedir.[95] Artan GON riski miyopik bireylerdeki incelmiş RNFL kalınlık ölçümleri ile ilişkili görülebileceği gibi miyoplardaki düşük RNFL kalınlık ölçümlerinin kendisinin de glokom gelişimi açısından risk oluşturabileceği düşünülmektedir.[96] Artan miyopi derecesi ile birlikte, yüksek miyopik bireylerde özellikle süperior ve inferior kadranlarda peripapiller RNFL kalınlığında incelme olduğunu gösterilmiştir.[97] Miyopik bireylerdeki bu incelmenin de miyopi ilişkili PPA?den kaynaklandığı belirtilmiştir. Yüksek miyopide RNFL kalınlık profi linde laterale kayış görülmesine bağlı olarak gerçekte normal olan bir RNFL kalınlık ölçümünün ?normal sınırlar? dışında raporlanması söz konusu olabilmektedir.[98,99] Tilte diskli yüksek miyopik bireylerde RNFL kalınlığında incelme ile birlikte RNFL kalınlık profi lindeki süperior ve inferior kadranlara ait tepelerin temporale yer değiştirdiği saptanmıştır.[100] Dolayısıyla miyopik gözlerde miyopiye ait olan dejeneratif değişiklikler ile glokomun ayırt edilmesi zor olmaktadır. Seol ve ark.[101] miyopik glokomlu gözlere yönelik oluşturdukları miyopik normatif veritabanının tanıda daha kullanışlı olabileceğini öne sürmüşlerdir. Patel ve ark.[102] yüksek aksiyel uzunluklarda nomogramlara göre 16-22? incelme görüldüğünü, nazaldeki incelmenin aksiyel uzunluk artışından kaynaklanırken temporaldeki incelmenin ise daha yüksek olasılıkla glokom lehine düşünülmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Son yıllarda görüntü elde edilmesiyle ilişkili artefaktlar büyük ölçüde aşılmış olsa da, yüksek miyopik bireylerde normatif veritabanlarının halen yeterli olmaması, miyopik bireylerdeki OD morfolojik değişiklikleri, RNFL ve makula kalınlıklarının daha ince ölçülmesi gibi nedenlerle bu bireylerde anlık elde edilen RNFL kalınlık ölçümlerine dayanarak glokom tanısı konulması zor olmaktadır.

Miyopik bireylerde glokom tanısının konulmasına yönelik RNFL, OD morfolojisi ve ganglion hücre kompleksi (GHK) parametrelerinin araştırıldığı çalışmada, GHK analizlerinin refraktif hatadan etkilenmediğini, normal ve glokomlu gözlerin ayırt edilmesinde en değerli ölçüm olduğunu öne sürülmüştür.[103] GHK analizinin yüksek miyopik bireylerde glokom tanısının konulmasında ideal test olduğu savunulmuştur. [104,105] Ancak çalışmaların kesitsel olması ve uzun dönem takiplerin bulunmaması nedeniyle, miyopiye bağlı ortaya çıkan minimal progresif GA defektlerinin yanlış olarak glokom lehine yorumlanmasının analizleri etkileyebileceği bildirilmiştir.[106] Ayrıca, yüksek miyopik bireylerde makulada görülen patolojik değişikliklerin de GHK ölçümlerini etkileyebileceği akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla yüksek miyopik bireylerde glokom tanısının konulmasında takip süresince elde edilen SD-OKT görüntülerinin hem RNFL kalınlık hem de GHK ölçümleri açısından karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi tanıda daha büyük önem taşımaktadır. [91,106] Ganglion hücre-iç pleksiform tabaka (GC-IPL) ölçümlerinin uzun dönem tekrarlanabilirliğinin yüksek olması dolayısıyla yüksek miyopik glokomlu gözlerin takibinde kullanışlı olabileceğini bildirilmiştir.[107] Baek ve ark.[108] ise RNFL ve GC-IPL analizlerindeki parametrelerin (defektin boyutu, şekli, lokalizasyonu ve kalınlık haritasıyla uyumu) birlikte kullanımına dayanan topografi k bir skorlama sistemi geliştirmişler ve bu skorlama sisteminin miyopik gözlerdeki gerçek glokomatöz hasarın saptanmasında her bir ölçümün tek başına kullanımına göre üstün olduğunu göstermişlerdir.

Optik Kohorens Tomografi Anjiyografi Bulguları
Günümüzde OKT-anjiyografi (OKT-A), peripapiller bölgedeki retinal ve koroidal mikrovasküler değişikliklerin hızlı ve non-invaziv bir şekilde değerlendirmesine imkan tanımaktadır. Literatürde, glokomlu gözlerde OKT-A?da saptanan damar dansitesindeki değişikliklerin RNFL kalınlık ölçümlerine kıyasla GA defektleriyle daha güçlü ilişkili olduğu gösterilmiştir.[109,110] Yüksek miyopik bireylerde geleneksel yöntemlerle glokom tanısı koymanın güçlükleri nedeniyle OKT-A?nın miyopik glokom tanısındaki yerinin araştırılması gündeme gelmiştir. Miyopik bireylerde arka kutupta vasküler yapılarda kayıp, peripapiller retinal mikrovasküler yapılarda değişiklikler ve perfüzyonda azalma olduğu bilinmektedir.[111,112] Miyopik glokomlu gözleri OKT-A ile incelendiği bir çalışmada, koroidal damar dansite haritalarında ?koroidal mikrovasküler drop-out?un sadece glokomlu gözlerde görüldüğünü ve glokomatöz hasarın şiddetiyle korelasyon gösterdiğini bildirilmiştir.[113] Peripapiller bölgedeki kapiller dansitenin ise myopik bireylerde azalma gösterdiği ancak glokomlu gözlerdeki dansite azalmasının daha da fazla olduğu belirlenmiştir.[114]

Sonuç
Artan miyopi prevalansı, gelecekte miyopinin bir epidemi haline geleceğini, dolayısıyla glokom gibi eşlik eden hastalıklarla daha sık karşılaşılacağını ön görmektedir. Bu nedenle, miyopik bireylerin ilişkili komplikasyonlar açısından ele alınması, hastaların tanı ve tedavisinin yönetimi artan bir öneme sahiptir. Miyopi ve glokom arasındaki ilişki halen karmaşık olarak görülmekle birlikte, miyopik bireylerde eşlik eden glokomun tanısı OD morfolojik özellikleri, glokom lehine değerlendirilebilecek GA defektlerinin varlığı, RNFL kalınlığında incelme gibi nedenlerle oldukça zor olabilmektedir. Bu nedenle, miyopik bireylerin uzun dönemli takiplerde, glokoma bağlı ortaya çıkan nöroretinal rimde incelme, glokomatöz GA defektleri, RNFL kalınlık ölçümlerinde azalma, GHK analizlerinde ve peripapiller bölge mikrovasküler yapılarında kayıp gibi değişikliklerle ilgili olarak progresyon açısından incelenmesi daha değerli görülmektedir. Miyopik bireylerde glokom tanısının mümkün olduğunca uzun dönem takiplere gerek kalmadan konulabilmesi ve myopik glokomlu hastaların tedavilerinin iyileştirilmesine yönelik yapılacak ileri çalışmalara halen ihtiyaç duyulmaktadır.

KAYNAKLAR / REFERENCES