GİRİŞ
Glokom kronik ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır. Ganglion hücre ölümü ve akson kaybı ile karakterizedir. Optik koherens tomografi (OKT) nin glokom tanı ve takibinde kullanılması genel bir kabul görmektedir. OKT ile peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve makula yüksek rezolüsyonda görüntülenebilmektedir. Peripapiller RSLT daki normal değişkenlikler ve papilla çevresindeki patolojik değişiklikler glokom tanısını zorlaştırmaktadır.

Son yıllarda çalışmalar glokomda OKT nin gangliyon hücre kompleksindeki (GCC) kaybı saptama yeterliliğini araştırmaya yönelmiştir. Retinal gangliyon hücreleri (RGH)'nin yaklaşık 1/3'ü arka kutuptadır. Makuladaki RGH'nin gövde çapı, aksonlarıyla kıyaslandığında 10-20 kat daha geniştir. İnsanlarda RGH'nin yaklaşık yarısı foveadadır. Bu anatomik ilişki GCC analizi için makula taramasının hastalığın erken indikatörü olabileceğini düşündürmüştür.[1] İlk olarak Zymer ve ark.,[2] slit taramalı retinal kalınlık analizörü kullanarak, retinal ganglion hücrelerinin önemli bir kısmının makulada yerleştiğini ve bunların kaybının glokomatöz hasarın belirtisi olabileceğini ortaya atmışlardır. Bu taslak, daha önce primatlardaki glokom modellerinde, perifoveal bölgedeki RGH'nin önemli kısmının kaybolduğunun[3] gösterilmesi esasına dayanmıştır.

RGH'leri retinanın 3 katını kuşatır;

1. RSLT (ganglion hücre aksonları),
2. Ganglion hücre katı (GCL) (ganglion hücre gövdesi),
3. İç pleksiform kat (IPL) (ganglion hücre dendritleri).

Bu 3 tabakanın tamamı gangliyon hücre kompleksi olarak bilinmektedir. Spectral Domain OKT makular GCC kalınlığını ölçebilir ve normallerle karşılaştırarak bu tabakaların yüzde kaybını analiz edebilir. Ancak makular patolojilerin bu ölçümü etkileyebileceği unutulmamalıdır.

RGH değerlendirmesi için mevcut algoritimler; RTVue için ((RTVue-100, Optovue Inc., Fremont, CA) GCC, Cirrus-HD OKT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) için ganglion hücre analiz algoritmidir. Bu iki algoritim yalnızca makular veri içerir. Perimaküler RGH'i ve bunların aksonal uzantılarının oluşturduğu RSLT kümelerinin kapsamlı değerlendirmesini yapmaz. Ganglion hücre katını yansıtma özelliği nedeniyle segmentlemek zordur. Bu nedenle Cirrus OKT ile yapılan ganglion hücre analizi, ganglion hücre katı (GCL) ve iç pleksiform tabakanın (IPL) kombinasyonundan ibarettir. Optovue OKT ile yapılan ganglion hücre kompleks incelemesi ganglion hücre katı, iç pleksiform kat ile kombine RSLT'nıda içerir. Heidelberg SD OKT ile yapılan makular asimetri analizinde ise nispeten geniş bir alanda total makular kalınlık ölçülür. Ayrıca gözler arası ve göz içi asimetri analizleri gerçekleştirilir. Aşağıda kliniğimizde kullanılan Cirrus SD OKT ile yapılan gangliyon hücre analizlerinden bazı örnekler sunulmuştur (Resim 1,2). Resim 3 ise, resim 2'deki olgunun RSLT analizini karşılaştırmalı görebilmek için konmuştur.

Resim 1: Normal bir olguya ait her 2 gözün gangliyon hücre analiz çıktısı. Yeşil renk RSLT analiz çıktısındaki gibi normal sonuçları göstermektedir.

Resim 2: Glokomlu bir olgunun sağ gözünden görüntü alınamazken, sol gözünde tüm kadranlarda belirgin RGH kaybı saptandı.

Resim 3: Resim 2'deki olgunun sol gözünde inferior ve temporal kadranda RSLT'da incelme mevcut.

Leung ve ark.,[4] glokomda Stratus TD-OKT ile makula sinir lifi kalınlığını 3.4 mm halka tarama paterni kullanarak değerlendirmişlerdir. Normallerle karşılaştırdıklarında makula retina sinir lifi kalınlığını glokomda daha düşük saptamışlardır. Bu çalışmada peripapiller RSLT ölçümlerininin, makular retina sinir lifi kalınlığı ve total makular kalınlığa göre, glokom saptama yeteneğinin daha iyi olduğu bildirilmiştir. Greenfield ve ark.,[5] orta dereceli glokomlarda OKT ile ölçülen makular kalınlığın, görsel fonksiyon ve RSLT yapısındaki değişikliklerle iyi korelasyon gösterdiğini bildirmişlerdir. Görme alanı MD parametresiyle, ortalama makular kalınlık arasında güçlü korelasyon bildirmişler ve azalmış makular kalınlığın RGH kaybı için belirteç olabileceğini ifade etmişlerdir. Bununla beraber OKT ile total makular kalınlık ölçümünün, RSLT ölçümü kadar tanısal bir parametre olmadığını bildiren yayınlar da vardır.[6-8]

Yüksek hız ve rezolüsyona sahip SD OKT' lerde standart Time Domain OKTlere göre makular görüntülemenin tekrarlanabilirliği düzelmiştir. Tan ve arkadaşları RTVue SD OKT kullanarak glokomda yeni makular parametreleri ortaya çıkarmak için, glokomlu hastalarda ganglion hücre kompleks kalınlığını değerlendirmişlerdir. [9] Makular GCC görüntülemesinin düzelmiş tanı gücünün, peripapiller RSLT görüntülemesine eş veya tamamlayıcı olduğu bildirilmiştir. Makular görüntülemenin glokom progresyon takibi için bir potansiyel olabileceği sonucuna varmışlardır.

Cirrus HD OKT'nin ganglion hücre analiz algoritmi ile, gangliyon hücrekatı+iç pleksiform kat (GC-IPL) kalınlığının visitler arası ölçümlerinin tekrarlanabilirliği çok iyidir.[10] Glokom progresyonunu değerlendirilmesinde GC-IPL'nin longitüdinal takipleri mümkün olabilecektir.

Medeiros ve ark.,[11] tarafından RGH sayımının tahmini için standart otomatik perimetri ve OKT den faydalanan bir model geliştirilmiştir. Bu model 2 testten aldığı verileri kullanır. Maymunlardaki deneysel çalışmalardan köken alan ampirik formüller kullanılarak standart otomatik perimetri duyarlılıkları ve RSLT kalınlık ölçümleri birleştirilerek RGH sayısı tahmin edilir.

Bir çalışmada glokomlu olgularda makular RGH sayımı ile makular gangliyon hücresi-iç pleksiform kat (MGCIPL) kalınlığı arasındaki ilişki araştrılmış ve bu ikisi arasında kuvvetli bir birliktelik olduğu bildirilmiştir. Makular RGC sayımının tanısal performansı daha iyi saptanmıştır.[12]

Glokomlu hastalarda SD-OKT (3D-OCT 1000; Topcon Inc, Paramus, New Jersey) kullanılarak elde edilen RGH katı kalınlığı ile, standart otomatik perimetri kullanılarak saptanan duyarlılık kaybı karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada santral 7.2 derecede, lokal GCIPL kalınlığı ile lokal duyarlık kaybı en iyi korelasyonu göstermiştir.[13]

Makular görme alanı ortalama duyarlılığı ile gangliyon hücresi- iç pleksiform kat kalınlıkları arasındaki ilişki araştırılmış ve bu kalınlık santral görme alanı ile anlamlı yapı fonksiyon birlikteliği göstermiştir. Özellikle inferotemporal görme alanında bu birliktelik daha güçlü olmuştur.[14]

Glokomda RGH'nin direkt görüntülenmesi çok daha avantajlı olacaktır. Günümüzde kullanılan teknolojilerle bu mümkün olmamaktadır. Çünkü gözün aberasyonu nedeniyle OKT'de transvers rezolüsyon sınırlıdır. Adaptif optiklerin kullanımı transvers rezolüsyonu oldukça düzeltmiş ve kon ve astrosit gibi hücrelerin görüntülenmesi mümkün olmuştur. Ancak RGH'nin görüntülenmesi bu hücrelerin şeffaf olması nedeniyle hala problemdir. Bununla beraber hayvan modellerinde RGH'leri ve dendritlerinin görülebilmesi başarılabilmiştir.

Sonuç olarak RSLT kalınlığı ölçümleri glokom tanı ve takibinde dominant parametreler olmakla beraber, makular parametreler de faydalı bir alternatif olabilir. Bugün bu konuda elde edilen verilerin, uzun süreli çalışmalarla desteklenmesi bize daha aydınlatıcı bilgiler verecektir.

KAYNAKLAR/REFERENCES